Приложение 2. Форма N 159/у-02 "Медицинская карта ребенка, направляемого во Всероссийские детские центры "Океан" и "Орленок"

Приложение 2

Утверждено

приказом Минздрава РФ

от 20 февраля 2002 г. N 58

Министерство здравоохранения        Код формы по ОКУД ___________________

Российской Федерации                Код учреждения по ОКПО ______________

                                    Медицинская документация.

____________________________        Форма N 159/у-02

   Наименование учреждения          утверждена Минздравом России

                                    20 февраля 2002 г. N 58

                                                                Формат А4

Медицинская карта
ребенка, направляемого во всероссийские детские центры
"Океан" и "Орленок"

Лагерь _______________ Путевка N __________ Дата прибытия _______________

Отряд ___________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения "___" _____________ 200___ г.

Место учебы _________________________________________ Класс _____________

Адрес места жительства __________________________________________________

                               (индекс, почтовый адрес, телефон)

Страховой полис обязательного медицинского страхования

серия ________________ N ________________________________________________

                                наименование страховой компании

Мать* ___________________________________________________________________

                              фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                            место работы, телефон

Отец* ___________________________________________________________________

                              фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                            место работы, телефон

** Или лица, их замещающие

Сведения о состоянии ребенка

Анамнез (данные о развитии ребенка,  травмах,  перенесенных заболеваниях,

в том числе инфекционных, аллергоанамнез) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состоит на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего

обострения) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотр на педикулез, кожные болезни

Проводилась санитарная обработка (да, нет)             Дата осмотра

     Примечание. Настоящая карта заполняется при предъявлении  путевки  в

ВДЦ  на основании медицинских   данных,  содержащихся   в   форме N 112/у

"История  развития  ребенка",  форме  N 063/у   "Карта   профилактических

прививок".

Данные лабораторных исследований

Общий анализ мочи ____________________________ Дата _____________________

Общий анализ крови ___________________________ Дата _____________________

Анализ кала на яйца гельминтов __________________________________________

______________________________________________ Дата _____________________

Оценка состояния здоровья

Физическое развитие _____________________________________________________

Нервно-психическое развитие _____________________________________________

Группа здоровья:         1        2        3         (нужное подчеркнуть)

Медицинская группа для занятий физической культурой -

          основная,   подготовительная,  специальная (нужное подчеркнуть)

Режим - общий, щадящий (нужное подчеркнуть)

Диагноз основной: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о проведении прививок

                     (Даты проведения прививок)

1. Против туберкулеза ___________________________________________________

2. Против полиомиелита __________________________________________________

3. Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) ___________________________

_________________________________________________________________________

4. Против дифтерии, столбняка (АДС) _____________________________________

5. Против дифтерии, столбняка (АДС-М) ___________________________________

6. Против дифтерии (АД-М) _______________________________________________

7. Против кори, эпидемического паротита, краснухи (ММR или моновакцины)__

_________________________________________________________________________

8. Против гепатита В ____________________________________________________

9. По эмидемиологическим показаниям _____________________________________

Врачебное заключение: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения ___________________ Врач ________________________________

                                                    (ф.и.о.)

     М.П.                      Главный врач _____________________________

                                                       (ф.и.о.)