Приложение N 1. Форма N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения"

Приложение N 1
к приказу Минздрава РФ
от 21 мая 2002 г. N 154

                                           Медицинская документация

                                              Форма N 035/у-02

                                          Утверждена приказом Минздрава

                                              Российской Федерации

Министерство здравоохранения

    Российской Федерации

_____________________________

  наименование учреждения

Журнал учета
клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения
............ г.

Формат А4

96 страниц

N п/п	Дата экспертизы	Наименование ЛПУ, фамилия врача, направившего пациента на экспертизу	Фамилия, имя, отчество пациента	Адрес (либо N страхового полиса или медицинского документа) пациента	Дата учреждения	Пол	Социальный статус ------ профессия	Причина обращения. Диагноз (основной, сопутствующий) в соответствии с МКБ-10	Характеристика случая экспертизы	Вид и предмет экспертизы
										(Проставляется N Л/Н, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ и др. в зависимости от вида экспертизы
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

разворот формы N 035/у-02

Выявлено при экспертизе			Обоснование заключения. Заключение экспертов, рекомендации	Дата направления в бюро МСЭ или другие (специализированные) учреждения	Заключение МСЭ или других (специализированных) учреждений	Дата получения заключения МСЭ или других учреждений, срок их действия	Дополнительная информация по заключению других (специализированных) учреждений. Примечания	Основной состав экспертов	Подписи экспертов
Отклонение от стандарта	Дефекты, нарушения, ошибки и др.	Достижение результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия
12	13	14	15	16	17	18	19	20	21