Приложение N 2. Форма N 003-2/у "Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями"

Приложение N 2

к приказу Минздрава РФ

от 17 апреля 2002 г. N 123

Медицинская документация

Вкладыш к медицинской карте

стационарного больного N 003/у

Форма N 003-2/у

Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями
(утв. приказом Минздрава РФ от 17 апреля 2002 г. N 123)

1. Ф.И.О. пациента

2. Отделение

3. Палата

4. Клинический диагноз

5. Начало реализации плана ухода: дата ____ час._____ мин. ___

6. Окончание реализации плана ухода: дата ____ час._____ мин. ___

I. Согласие пациента на предложенный план ухода

Пациент _________________________________________________________________

                                   (ФИО)

получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней;

получил информацию: о факторах риска развития пролежней,

                    целях профилактических мероприятий,

                    последствиях     несоблюдения     всей      программы

профилактики.

Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.

Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра _______________ (подпись медсестры)

"__"____________20____г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________(подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)

__________________________ (подпись, Ф.И.О.),

что удостоверяют присутствовавшие при беседе

_______________________ (подпись медсестры)

_______________________ (подпись свидетеля)

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно________________(подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)

________________________ (подпись, Ф.И.О).

II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

Наименование	N п/п	1	2	3	4	5	6	7
Масса тела	1	0	1	2	3
Тип кожи	2	0	1	1	1	1	2	3
Пол	3	1	2
Возраст	4	1	2	3	4	5
Особые факторы риска	5	8	5	5	2	1
Недержание	6	0	1	2	3
Подвижность	7	0	1	2	3	4	5
Аппетит	8	0	1	2	3
Неврологические расстройства	9	4	5	6
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма	10	5			Более 2 ч на столе 5
Лекарственная терапия	11	4

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу

Сумма баллов ______________

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)

Стадия 1 2 3 4

 Согласовано с врачом_________________________________________

                                 (подпись врача)

III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий

Начало реализации плана ухода: дата ____ час._____ мин. _____

Окончание реализации плана ухода: дата_____ час._____ мин. ______

1. Утром по шкале Ватерлоу . . . . . . . баллов
2. Изменение положения состояние постели (вписать)
8-10 ч положение -	10-12 ч положение -
12-14 ч положение -	14-16 ч положение -
16-18 ч положение -	18-20 ч положение -
20-22 ч положение -	22-24 ч положение -
0-2 ч положение -	2-4 ч положение -
4-6 ч положение -	6-8 ч положение -
3. Клинические процедуры: душ ванна обмывание
4. Обучение пациента самоуходу (указать результат)
5. Обучение родственников самоуходу (указать результат)
6. Количество съеденной пищи в процентах:
завтрак обед полдник ужин
7. Количество белка в граммах:
8. Получено жидкости: 9-13 ч мл 13-18 ч мл 18-22 ч мл
9. Поролоновые прокладки используются под: (перечислить)
10. Проведен массаж около участков раз
11. Для поддержания умеренной влажности использовались:
12. Замечания и комментарии:

Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:

Подпись:

IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней
(у лежащего пациента)

Сестринские вмешательства	Кратность
1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу	Ежедневно 1 раз
2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: - 8-10 ч. - положение Фаулера; - 10-12 ч. - положение "на левом боку"; - 12-14 ч. - положение "на правом боку"; - 14-16 ч. - положение Фаулера; - 16-18 ч. - положение Симса; - 18-20 ч. - положение Фаулера; - 20-22 ч. - положение "на правом боку"; - 22-24 ч. - положение "на левом боку"; - 0-2 ч. - положение Симса; - 2-4 ч. - положение "на правом боку"; - 4-6 ч. - положение "на левом боку"; - 6-8 ч. - положение Симса	Ежедневно 12 раз
3. Обмывание загрязненных участков кожи	Ежедневно 1 раз
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)	Ежедневно 12 раз
5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)	По индивидуальной программе
6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)	Ежедневно 4 раза
7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л с 9.00-13.00 ч. - 700 мл; с 13.00-18.00 ч. - 500 мл; с 18.00-22.00 ч. - 300 мл	В течение дня
8. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу	В течение дня
9. При недержании:	В течение дня
- мочи - смена подгузников каждые 4 часа,
- кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой
10. При усилении болей - консультация врача	В течение дня
11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений	В течение дня
12. Массаж кожи около участков риска	Ежедневно 4 раза
13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их	В течение дня
14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренную влажность	В течение дня

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

V. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней
(у пациента, который может сидеть)

Сестринские вмешательства	Кратность
Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу	Ежедневно 1 раз
Изменять положение пациента каждые 2 часа: 8-10 ч. - положение "сидя"; 10-12 ч. - положение "на левом боку"; 12-14 ч. - положение "на правом боку"; 14-16 ч. - положение "сидя"; 16-18 ч. - положение Симса; 18-20 ч. - положение "сидя"; 20-22 ч. - положение "на правом боку"; 22-24 ч. - положение "на левом боку"; 0-2 ч. - положение Симса; 2-4 ч. - положение "на правом боку"; 4-6 ч. - положение "на левом боку"; 6-8 ч. - положение Симса; Если пациент может быть перемещен (или перемещаться самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и в кровати	Ежедневно 12 раз
3. Обмывание загрязненных участков кожи	Ежедневно 1 раз
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа)	Ежедневно 12 раз
Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)	По индивидуальной программе
Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания	По индивидуальной программе
Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств	По индивидуальной программе
Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)	Ежедневно 4 раза
Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9.00-13.00 ч. - 700 мл; с 13.00-18.00 ч. - 500 мл; с 18.00-22.00 ч. - 300 мл	В течение дня
Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч. в положении пациента "сидя" (под стопы).	В течение дня
При недержании: - мочи - смена подгузников каждые 4 часа, - кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой	В течение дня
При усилении болей - консультация врача	В течение дня
Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.	В течение дня
Массаж кожи около участков риска	Ежедневно 4 раза