Приложение. Форма для учета данных о лекарственных средствах

Приложение

Форма для учета данных о лекарственных средствах*
(утв. приказом Минздрава РФ от 17 апреля 2002 г. N 124)

Наименование фирмы производителя/заявителя** ____________________________

Страна __________________________________________________________________

Адрес юридический (с индексом) __________________________________________

Адрес почтовый (с индексом) _____________________________________________

Телефон/факс (с кодом страны и города) __________________________________

E-mail _______________ Контактное лицо __________________________________

N п/п

Регистрационное удостоверение N, нормативная документация N

Наименование лекарственного средства

Лекарст- венная форма, дозировка

Количество в первичной упаковке

Первичная упаковка

Количество первичных упаковок в единичной упаковке

Комп- лектность

Потреби- тельская упаковка (единич- ная)

Код EAN 13

Руководитель предприятия           _______________  _____________________

                                      (подпись)            Ф.И.О.

М.П.

Дата

------------------------------

* Форма обязательна для лекарственных средств, включенных в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, для других лекарственных средств является рекомендательной.

** Наименование фирмы-заявителя, лекарственного средства, его дозировка должны соответствовать формулировкам регистрационного удостоверения, а описание упаковок - нормативной документации (ФС, ВФС, ФСП, НД и т.д.). В случаях расхождений необходимо представить их официальное обоснование.