Приложение. Форма N 077/у-02 "Путевка в детский санаторий для ребенка"

Приложение
Утверждено приказом
Минздрава РФ
от 10 июля 2002 г. N 223

                                      Код учреждения по ОКУД_____________

                                      Код учреждения по ОКОНХ ___________

Министерство здравоохранения                     Медицинская документация

Российской Федерации                             Форма N 077/у-02

                                                 Утверждена приказом

Наименование санатория                           Минздрава России

___________________________________              от 10.07.2002 г. N 223

___________________________________

                     Путевка в детский санаторий N ________

                               (бесплатная)

                  для ребенка в возрасте от ___ до __ лет

             с заболеваниями ________________________________

                                   (медицинский профиль)

       с одним родителем, без родителя (нужное подчеркнуть)

           сроком с _____________ 20__ г.  до ______________ 20__ г.

Фамилия, имя ребенка ___________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________

                               (число, месяц, год)

Домашний адрес и телефон _______________________________________________

________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество родителя (опекуна) ______________________________

________________________________________________________________________

Место работы и телефон родителя (опекуна)_______________________________

________________________________________________________________________

Наименование и адрес учреждения, выдавшего путевку______________________

________________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------------

Подпись лица, выдавшего путевку_____________

Дата выдачи путевки ________________________             МП

Показания для ребенка
(в соответствии с медицинским профилем)

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

Показания для взрослого

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

Требования при направлении и приеме в санаторий

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

Путевка действительна при наличии:

1. Санаторно-курортной карты.

2. Страхового полиса обязательного медицинского страхования.

3. Выписки из истории болезни с данными клинико-лабораторного обследования давностью не более 1 месяца.

4. Анализа на энтеробиоз.

5. Справки об отсутствии контакта с инфекционными больными по месту жительства.

6. Справки врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи.

     Адрес санатория, телефон __________________________________________

________________________________________________________________________

     Путь следования ___________________________________________________

Противопоказания для санаторного лечения

общие

1. Все заболевания в остром периоде.

2. Соматические заболевания, требующие лечения в условиях стационара.

3. Инфекционные и паразитарные заболевания и бациллоносительство.

4. Злокачественные новообразования (кроме специализированных санаториев).

5. Амилоидоз внутренних органов.

6. Туберкулез.

7. Судорожные припадки, их эквиваленты, умственная отсталость (кроме специализированных санаториев для детей с церебральными параличами), патологическое развитие личности с выраженными расстройствами поведения и социальной адаптации.

8. Заболевания, требующие постоянного индивидуального ухода за ребенком.

9. Сопутствующие заболевания, противопоказанные для данного курорта или санатория.

для санатория

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дети с противопоказаниями по возрасту и заболеванию в санаторий не принимаются.

Отрывной талон к путевке N ____

(подлежит возврату в учреждение, выдавшего путевку)

________________________________________________________________

                          (название санатория)

Фамилия____________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________

Возраст______ _____________________________________________________

Срок лечения с _____________ по ______________ 20_ г.

Подпись________________________     Печать

                                    санатория

Формат А4 с оборотом

Бланк

Срок хранения 3 года