Приложение 4. Мониторирование ОСТа "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность"

Приложение 4

к отраслевому стандарту

"Протокол ведения больных.

Сердечная недостаточность"

N 91500.11.0002-2002

Мониторирование ОСТа "Протокол ведения больных.
Сердечная недостаточность"

                        Включены: пациенты с хронической СН старше 18 лет

                        Исключены: пациенты с легочным сердцем, острой СН

___________________________________

          Наименование ЛПУ

___________________________________

       Наименование отделения

                                       История болезни N ________________

___________________________________

(*при переводе указать из __________________ в _________________________)

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

                              Пол               Муж                   Жен

Дата рождения_____________________________

Дата начала заболевания ___________ Дата окончания наблюдения ___________

                                    Общее число дней_____________________

Дата начала наблюдения ____________

------------------------------

* Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть)

Направлен _______________________________________________________________

Диагноз (указывается полностью):

основной

осложнения основного

Сопутствующий

Модель                     Фаза прогрессирующая, стабильная (подчеркнуть)

пациента

                           Стадия I, IIА,  IIB, III (подчеркнуть)

                           Осложнение да, нет (подчеркнуть)

Данные осмотра

Наименование ПМУ

Дата

Примечание

Число сердечных сокращений ударов в минуту

Тоны сердца

Пульс, число в минуту

Артериальное давление, мм рт.ст.

Частота дыхания, дыханий в минуту

Температура тела

Цианоз (акроцианоз, диффузный)

Одышка/ортопноз

Отеки (локальные)

Застойные явления в легких

Границы нижнего края печени

Обследование

Код ПМУ	Наименование ПМУ	Дата						Примечание
	7.7.29 Обязательный ассортимент
05.10.001	Регистрация электрокардиограммы
05.10.007	Расшифровка ЭКГ
04.10.002	Эхокардиография
06.10.001	Рентгеноскопия сердца и перикарда
09.28.022	Определение объема мочи
09.28.003	Определение белка мочи
09.28.023	Определение удельного веса мочи
09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови
	Дополнительный ассортимент (включая все консультации специалистов)

Лечение

Дата

Средства для лечения сердечной недостаточности Ингибитор АПФ

____________ мг,_______ раз/сут ____________ мг,_______ раз/сут

Сердечные гликозиды _______________ _______ мг, в/в ____________ мг,_______ раз/сут

Диуретики _______________ _______ мг, в/в _______________ _______ мг, в/в ____________ мг,_______ раз/сут ____________ мг,_______ раз/сут

Препараты дополнительного ассортимента: _______________ _______ мг, в/в _______________ _______ мг, в/в _______________ _______ мг, в/в _______________ _______ мг, в/в

Препараты, назначаемые для лечения сопутствующих заболеваний: _______________ _______ мг, в/в _______________ _______ мг, в/в _______________ _______ мг, в/в _______________ _______ мг, в/в

вес пациента, кг Объем жидкости, мл: Выпито Выделено

Оценка результата (заполняется при исключении пациента из модели)	Период наблюдения	Начало наблюдения	Окончание наблюдения		Примечание
	стадия/ ФК СН	_________	__________		увеличился/уменьшился
	Пациент соблюдает режим питания режим двигательной активности	да 1/нет 0 да 1/нет 0	да 1/нет 0 да 1/нет 0		Проведены беседы: о питании да 1/нет 0 о режиме да 1/нет 0
	Осложнения заболевания: - нарушения ритма - тромбоэмболии - застойная пневмония - иные (указать какие именно)	да 1/нет 0 да 1/нет 0 да 1/нет 0 да 1/нет 0		да 1/нет 0 да 1/нет 0 да 1/нет 0 да 1/нет 0
	лекарственные осложнения	наименование препарата, их вызвавшего проявления дата появления дата купирования
	Исход: - улучшение состояния - стабилизация - прогрессирование - развитие ятрогенных осложнений - развитие нового заболевания, связанного с основным - летальный исход
	Продолжение лечения:
	Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол СН: (дата)

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется экспертом

-

Заключение при мониториро- вании	Полнота выполнения обязательного перечня ПМУ		да нет	Примечание
	Выполнение сроков выполнения ПМУ		да нет
	Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента		да нет
	Соответствие лечения требования протокола по срокам/продолжительности		да нет
	Комментарии:
	__________________________ (дата)	___________________________________________ (подпись)