Приложение 2. Согласие пациента на предложенный план лечения

Приложение 2

к отраслевому стандарту

"Протокол ведения больных.

Сердечная недостаточность"

N 91500.11.0002-2002

     Приложение к медицинской карте N ___

             Согласие пациента на предложенный план лечения

     Я ____________________________________ получил разъяснения по поводу

диагноза сердечной недостаточности, получил информацию:  об  особенностях

течения заболевания, вероятной длительности лечения, о вероятном прогнозе

заболевания.

     Мне  предложен  план  обследования  и  лечения  в  соответствии    с

протоколом N _______,  даны  полные  разъяснения  о  характере,  целях  и

продолжительности, возможных  неблагоприятных   эффектах  диагностических

процедур,   а  также  о  том,  что  предстоит  мне  делать  во  время  их

проведения.

     Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе лечения,  регулярно

принимать  назначенные  препараты,  немедленно  сообщать  врачу  о  любом

ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных

препаратов (например,  для  лечения  простуды,  гриппа,  головной  боли и

т.п.).

     Я  извещен,  что  несоблюдение  рекомендаций  врача,  режима  приема

препарата,  бесконтрольное  самолечение  могут  осложнить    лечение    и

отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

     Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от лечения.

     Пациент имел  возможность  задать  любые  интересующие  его  вопросы

касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них

удовлетворительные ответы.

     Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а  также  об

их примерной стоимости.

Беседу провел врач __________________________.

                        (подпись врача)

"__"_____ 20__ г.

     Пациент согласился с предложенным планом лечения, в  чем  расписался

собственноручно _____________________,

                 (подпись пациента)

     или расписался его законный представитель _________________________,

                                                   (подпись законного

                                                     представителя)

     или что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________________,

                                                        (подпись врача)

_____________________.

 (подпись свидетеля)

     Пациент не согласился (отказался) от предложенного  лечения,  в  чем

расписался собственноручно ____________________,

                            (подпись пациента)

     или расписался его законный представитель _________________________,

                                                   (подпись законного

                                                     представителя)

     или что удостоверяют присутствовавшие при беседе __________________,

                                                        (подпись врача)

_____________________.

 (подпись свидетеля)