Приложение N 3. Учетная форма N 446/у "Именной список доноров, представляемых к награждению нагрудным знаком "Почетный донор России"

Приложение N 3

Утверждено

приказом Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 08.10.2002 г. N 299

    Министерство здравоохранения           Код формы по ОКУД ____________

        Российской Федерации               Код учреждения по ОКПО _______

    ____________________________

     (наименование субъекта РФ)            Медицинская документация

    ____________________________                Форма N 446/у

      (наименование учреждения            Утверждена Минздравом России

          здравоохранения)

                                          Годовая,полугодовая

                                           (подчеркнуть)

Именной список доноров, представляемых к награждению нагрудным знаком
"Почетный донор России"

NN п/п	Ф. И. О. (в алфавитном порядке)	Число, месяц и год рождения	Домашний адрес	Кол-во кроводач	Кол-во плазмо- дач
1	2	3	4	5	6

Дата заполнения            Подпись руководителя

                                               __________________________

Печать

Именной список заверяется печатью учреждения службы крови (муниципального органа управления здравоохранением, органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации), представляющего к награждению доноров нагрудным знаком "Почетный донор России".

Именной список оформляется в бумажном (в 2 экз.) и электронном вариантах.