Приложение N 2. Учетная форма N 405-01/у "Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника)"

Утверждено

приказом Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 08.10.2002 г. N 299

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД _________ Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ____ ______________________________________ (наименование субъекта РФ) Медицинская документация ______________________________________ Форма N 405-01/у (наименование учреждения службы крови) Утверждена Минздравом России УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ДОНОРА Группа крови ___________ (активного, резерва, родственника) Резус-фактор 1. Фамилия ___________________________________________________________ Имя ______________________________ Отчество __________________________ 2. Число, месяц и год рождения _________ Паспорт серии ______ N ______ 3. Место работы, телефон _____________________________________________ ___________________________________________________________________ 4. Домашний адрес, телефон ___________________________________________ ___________________________________________________________________

                             Оборотная сторона

5. Дата зачисления __________________ 6. Дата и причина снятия с учета _____________________________________ 7. На момент снятия с учета количество кроводач ______________________ и плазмодач________________________________________________________ Медрегистратор ______________ (подпись) Отметки о взятии крови (плазмы)
Дата	Вид дон-ва	Кол-во	Дата	Вид дон-ва	Кол-во	Дата	Вид дон-ва	Кол-во
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Заполняется на каждого донора с регистрацией первой и последующих донаций. В графах 1, 4, 7 "Дата" проставляется число, месяц, год крово(плазмо)дачи по порядку; в графах 2, 5, 8 "Вид донаций" указывается "кровь" или "плазма" в зависимости от вида донаций; в графах 3, 6, 9 "Кол-во" показывается количество взятой от донора крови или плазмы в мл.