Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 30 декабря 2002 г. N 412 "Об утверждении временной отчетной формы N 61-ТВ "Сведения о состоянии контингентов больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией"
- Приложение 1. Форма N 61-ТВ "Сведения о состоянии контингентов больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией"
Приложение 1. Форма N 61-ТВ "Сведения о состоянии контингентов больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией"
1. Контингенты больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией, состоящие под наблюдением данного лечебно-профилактического учреждения
1000
/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| Стадия | N | Всего | в том числе с диагнозом туберкулеза, установленным впервые в |Состо-|
| ВИЧ-инфекции |стро-|зарегистри- | жизни | ят |
| | ки | ровано |-----------------------------------------------------------------|боль- |
| | | случаев |Всего | Возраст (лет) |ных на|
| | | активного | |----------------------------------------------------------/конец |
| | |туберкулеза | | 0-4 | 5-14 |15-17 |18-24 | 25-34 |35-44 |45-54 |55-64 | года |
| | | у больных | | | | | | | | | | |
| | |ВИЧ-инфекци-| | | | | | | | | | |
| | | ей | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------------+------+------+-------+------+------+-------+------+------+------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---------------+-----+------------+------+------+-------+------+------+-------+------+------+------+-------|
|2 стадия -| 1 | | | | | | | | | | | |
|первичных | | | | | | | | | | | | |
|проявлений, в| | | | | | | | | | | | |
|том числе | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------------+------+------+-------+------+------+-------+------+------+------+-------|
|фаза 2А | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------------+------+------+-------+------+------+-------+------+------+------+-------|
|фаза 2Б | 2 | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------------+------+------+-------+------+------+-------+------+------+------+-------|
|фаза 2В | 3 | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------------+------+------+-------+------+------+-------+------+------+------+-------|
|3 стадия -| 4 | | | | | | | | | | | |
|вторичных | | | | | | | | | | | | |
|заболеваний: в| | | | | | | | | | | | |
|том числе 3А | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------------+------+------+-------+------+------+-------+------+------+------+-------|
|3Б | 5 | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------------+------+------+-------+------+------+-------+------+------+------+-------|
|3В | 6 | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------------+------+------+-------+------+------+-------+------+------+------+-------|
|4 стадия -| 7 | | | | | | | | | | | |
|терминальная | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------------+------+------+-------+------+------+-------+------+------+------+-------|
|Кроме того,| 8 | | | | | | | | | | | |
|стадия | | | | | | | | | | | | |
|ВИЧ-инфекции не| | | | | | | | | | | | |
|установлена | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------------+------+------+-------+------+------+-------+------+------+------+-------|
|Всего (сумма| 9 | | | | | | | | | | | |
|стр. с 1 по 8) | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------------+------+------+-------+------+------+-------+------+------+------+-------|
|В том числе| 10 | | | | | | | | | | | |
|мужчин (из| | | | | | | | | | | | |
|стр.9) | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------------+------+------+-------+------+------+-------+------+------+------+-------|
|В том числе| 11 | | | | | | | | | | | |
|жителей города| | | | | | | | | | | | |
|(из стр.9) | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------------+------+------+-------+------+------+-------+------+------+------+-------|
|Кроме того,| 12 | | | X | X | X | Х | X | X | X | X | |
|состоит на| | | | | | | | | | | | |
|учете в других| | | | | | | | | | | | |
|ведомствах | | | | | | | | | | | | |
|---------------+-----+------------+------+------+-------+------+------+-------+------+------+------+-------|
|В том числе в| 13 | | | X | X | X | Х | X | X | X | X | |
|подразделениях | | | | | | | | | | | | |
|УИН (из стр.12)| | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------/
1001 Из числа зарегистрированных (стр. 9 гр.3) было снято с учета ___ 1, выбыло ____2, умерло ______ 3. 1002 Из числа зарегистрированных (стр.9 гр.3): иногородних ___1, иностранцев ___2, из них дальнее зарубежье ____3, лиц БОМЖ ___4.
Вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией, имеющих туберкулез
2000
| Категория заболевания | N стр. | Шифр по МКБ-Х |
Число зарегистриро- ванных заболеваний (т.1000, стр.10, гр.3) |
|
| всего | дети | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Всего, | 1 | |||
| в том числе | ||||
| Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней из них: |
2 | В20 | ||
| Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции (кроме туберкулеза) |
3 | В20.0 | ||
| из них вызванная М.Kansasii и M.Avium | 4 | В20.0 часть |
||
| Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций |
5 | В20.1 | ||
| Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловируного заболевания |
6 | В20.2 | ||
| Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций: |
7 | В20.3 | ||
| из них герпес | 8 | В20.3 часть |
||
| Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза |
9 | В20.4 | ||
| Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов |
10 | В20.5 | ||
| Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii |
11 | В20.6 | ||
| Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций |
12 | В20.7 | ||
| Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней: |
13 | В20.8 | ||
| из них криптококкоз, | 14 | В20.8 часть |
||
| из них токсоплазмоз | 15 | В20.8 часть |
||
| Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней |
16 | В20.9 | ||
| Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований из них: |
17 | В21 | ||
| Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши |
18 | В21.0 | ||
2001 Число больных ВИЧ-инфекцией с сочетании туберкулез, (т.1000 стр.9, гр.3), имевших вторичные заболевания ____1.
Клинические формы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией
3000
| Форма туберкулеза | N стр. | Шифр по МКБ-10 | Число случаев |
|
| Всего | Дети | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Туберкулез органов дыхания |
1.0 | А15; А16; А19 часть | ||
| из них, легких всего | 1.1 | А15.0-А15.3; А16.0-А16.2; А15.7 и А16.7 (части 2, 3, 4); А19.0 (часть 1), А19.8 (часть 1, 2) |
||
| в том числе: очаговый | 1.2 | А15.0-A15.3; А16.0-А16.2 (часть 1) |
||
| Инфильтративный | 1.3 | А15.0-А15.3; А16.0-А16.2 (часть 2) |
||
| казеозная пневмония | 1.4 | А15.0-А15.3; А16.0-А16.2 (часть 3) |
||
| Туберкулема | 1.5 | А15.0-А15.3; А16.0-А16.2 (часть 4) |
||
| Кавернозный | 1.6 | А15.0-А15.3; А16.0-А16.2 (часть 5) |
||
| фиброзно-кавернозный | 1.7 | А15.0-А15.3; А16.0-А16.2 (часть 6) |
||
| Внутригрудных лимфоузлов |
1.8 | А15.4; А16.3; A15.7 и А16.7 (часть 3) |
||
| Плевры | 1.9 | А15.6; А16.5; А15.7 и А16.7 (часть 4) |
||
| Туберкулез нервной системы |
2.0 | А17 | ||
| Туберкулез других органов и систем всего |
3.0 | А18 | ||
| из них: костей и суставов |
3.1 | А18.0 | ||
| Мочеполовых органов | 3.2 | А18.1 | ||
| Периферических лимфатических узлов |
3.3 | А18.2 | ||
| Кишечника, брюшины, брыж. лимф. узлов |
3.4 | А18.3 | ||
| Милиарный | 4.1 | А19 | ||
| В том числе диссеминированный легких |
4.2 | A19.8 (часть 1, 2) | ||
3001 Из числа больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, имели поражение двух локализаций и более ______1.
3002 Из числа больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, состояло на диспансерном учете в противотуберкулезном учреждении до выявления ВИЧ-инфекции _____1, из них: в I группе диспансерного наблюдения _____ 2, во II ______3.
Выделение микобактерий туберкулеза больными ВИЧ-инфекцией
4000
| Бактериовыделителей | N стр. | Из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза |
Состоит на конец Отчетного года |
||
| Всего | Из них детей |
Всего | из них детей |
||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Всего | 1 | ||||
| В том числе, больных туберкулезом органов дыхания |
2 | ||||
| Из них имели полости распада в легких |
3 | ||||
| Всего имели множественную лекарственную устойчивость |
4 | ||||
4001 Из числа больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (т.1000, стр.9, гр.3), фазу распада имели всего ____1, в том числе с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза ______ 2.
Бактериологическое обследование на микобактерии туберкулеза больных
ВИЧ-инфекцией, имеющих туберкулез
5000
| Исследуемый материал |
N стр. |
Исследовано методом микроскопии мазка |
Число положитель- ных результатов |
Исследовано культураль- ным методом |
Число положитель- ных результатов |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Мокрота | 1 | ||||
| Моча | 2 | ||||
| Отделяемое полостей |
3 | ||||
| Отделяемое свищей |
4 | ||||
| Операционный материал |
5 | ||||
| Прочие материалы | 6 |
5001 При бактериологическом исследовании материала от больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом проведена видовая идентификация микобактерий ____1, из них выявлено нетуберкулезных микобактерий ____2
5002 Из числа бактериовыделителей, состоящих на конец отчетного года: детей (0-14 лет) ___1, подростков (15-17 лет) ___2; проживающих в общежитии ___3, в многонаселенных квартирах ________ 4, где имелись дети ______ 5, другие больные ВИЧ-инфекцией ____6.
5003 Выведены из общежития _________1, улучшили жилищные условия ______ 2.
Состояние контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией
6000 N числа больных ВИЧ-инфекцией (т.1000, стр.9, гр.3),: состоит на учете по поводу туберкулеза в 1 группе ____1, во II ___ 2, в III _____3.
6001 Зарегистрирован рецидив туберкулеза (т.1000, стр.9, гр.3) ___1, из них туберкулеза излеченного до заболевания ВИЧ-инфекцией ___2.
6002 Число больных ВИЧ-инфекцией, имеющие гиперергические реакции на туберкулин _____, кроме того, имеющих положительные реакции на стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В и 5 ___ 4.
6003 Из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза, он выявлен: в центре СПИДа _____1, в противотуберкулезном учреждении ____2, из них (1, 2) при патологоанатомическом исследовании ____ 3.
6004 Снято с учета в связи с изменением диагноза на нетуберкулезный ____1, в том числе, при патологоанатомическом исследовании ____2 .
6005 Из числа состоящих на учете по поводу туберкулеза (т.1000, стр.9, гр.3) больных наркоманией ___1, гепатитом В ____2, гепатитом С ___3, инфекциями, передаваемыми половым путем ______ 4.
6005 Из числа состоящих на учете по поводу туберкулеза (т.1000, стр.9, гр.3) больных наркоманией ___1, гепатитом В ____2, гепатитом С ___3, инфекциями, передаваемыми половым путем _____ 4.
6006 Из состоящих на учете по поводу туберкулеза (т.1000, стр,9, гр.3) имели инвалидность в связи с туберкулезом всего ____1, из них: 1 группы ___1, 2 группы ____2, признаны впервые инвалидами 1 и 2 группы в отчетном году (т.1000, стр.9, гр.4) ____3.
6007 Из числа умерших (стр.1001, гр.3) имели причиной смерти туберкулез ___ 1
Получали стационарную помощь по туберкулезу
7000
| Проведенные мероприятия |
N стро- ки |
Специализир . отделение для больных ВИЧ-инфек- цией и туберкуле- зом |
Противоту- беркулез- ное учреждение |
Центр СПИДа |
Инфекцио- нная больница |
Другое учрежде- ние |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| Всего | 1 | |||||
| Из них проведено оперативное лечение |
2 | |||||
| из них полостных операций |
3 |
8000 Выполнено исследований иммунного статуса (т.1000, стр.9, гр.3)_____1, из них методом проточной цитофлюорометрии в субъекте Федерации _____2.
8001 Определяли вирусную нагрузку в субъекте Федерации _____1.
9000 Больные туберкулезом получали лечение по поводу ВИЧ-инфекции одним противоретровирным препаратом ____1, двумя ____2, тремя ___3, из них APT больные покупали сами ____ 4, нуждались в противоретровирусной терапии ____5, по поводу вторичных заболеваний: кандидоза ____6, криптококкоза ____ 7, микобактериозов ____ 8, пневмоцистной пневмонии ____9, герпеса _____10, саркомы Капоши ___ 11, токсоплазмоза ____12, цитомегаловирусной инфекции ____13, других вторичных заболеваний ______14.
10000 Диспансерное наблюдение за больными туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, осуществляется (нужное подчеркнуть): фтизиатром центра СПИД, фтизиатром тубдиспансера, инфекционистом, другое; в Центре СПИД, в тубдиспансере, в специализированном кабинете, другое.
Обследовано на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией
11000
| Обследованы методами | N строки | Обследовано больных |
Имели положительный результат |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Лучевой диагностики | 1 | ||
| Бактериологическими | 2 | ||
| из них микроскопией мазка | 3 | ||
| культуральным | 4 | ||
| Морфологическим (прижизненно) | 5 |
11001 Центр СПИД имеет рентгенологическое или флюорографическое оборудование, не имеет (нужное подчеркнуть).
11002 На какой базе расположена лаборатория, выполняющая исследование материала от больных ВИЧ-инфекцией культуральным методом на туберкулез (нужное вписать) ________________.
Пути заражения ВИЧ-инфекцией больных туберкулезом
12000 Пути заражения ВИЧ (т.1000, стр.9, гр.3): половой ____1, парентеральный _____2, из них: при введении наркотиков _____3; вертикальный (от матери ребенку) ____4, прочий установленный _____5.
Контакты по туберкулезу у больных ВИЧ-инфекцией, в сочетании с туберкулезом
13000 Число зарегистрированных контактов по туберкулезу (т.1000, стр.9, гр.3): семейный ____1, территориальный (соседи, сослуживцы, и т.д.) ____2, профессиональный ____3, прочий известный ____4.
Сведения о лицах, из окружения больных туберкулезом, в сочетании с ВИЧ-инфекцией.
14000
| Наименование Показателей |
N стр. |
Число лиц, имевших контакт по туберку- лезу, взятых на учет в отчетном году |
Число лиц, имевших контакт по тубер- кулезу, состоя- щих на учете на конец года |
Число заболе- вших, среди имевших контакт по тубер- кулезу |
Из числа состоявших на учете в отчетном году по поводу контакта по туберкулезу |
|
| подлежали химиопро- филактике |
из них получали химиопро- филактику |
|||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Число лиц, проживающие в очагах активного туберкулеза с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза, |
1 | |||||
| из них | ||||||
| дети (0-17) | 2 | |||||
| из них рожденные от матерей, больных ВИЧ-инфекцией |
3 | |||||
| Больных ВИЧ-инфекцией |
4 | |||||
| Число лиц, проживающие в очагах активного туберкулеза с больными, не выделяющими микобактерии туберкулеза, включая детей |
5 | |||||
14001 Заболело туберкулезом работников центров СПИД _________1, других специализированных подразделений для больных ВИЧ-инфекцией _____ 2.
14002 Заболело ВИЧ-инфекцией фтизиатров _____1, из них заражение произошло на производстве ______2.
15000 Вакцинированы БЦЖ дети, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей ____1, после рождения через полгода ___2, через год ____3, через 1,5 года ____4, через 2 года ____5, через 2,5 года ____6, через 3 года и более _____7, не вакцинированы через 3 года и более ________8.
15001 Всего вакцинировано БЦЖ детей больных ВИЧ-инфекцией ________ 1.
Телефоны для справок: 268-25-15, кроме среды, 268-76-83.