Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 31 декабря 2002 г. N 420 "Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений"
- Приложение N 1. Форма N 030-1/у-02 "Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью"
Приложение N 1. Форма N 030-1/у-02 "Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью"
Приложение N 1
к приказу Минздрава РФ
от 31 декабря 2002 г. N 420
/-----------------------------------------------------------------------\
| Министерство здравоохранения | /---------------\|
| Российской Федерации |Код формы по ОКУД | | | | | | | | ||
| | \---------------/|
| | /---------------\|
| |Код учреждения по ОКПО | | | | | | | | ||
| | \---------------/|
| |Медицинская документация - форма |
|______________________________|N 030-1/у-02 |
|______________________________|Утверждена Минздравом России |
| (наименование учреждения) |от 31.12.02 N 420 |
\-----------------------------------------------------------------------/
/---\ /---\ /---\ /-------\
Номер участка | | | Дата открытия карты | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \---/ \-------/
Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью
Фамилия, И., О. _________________________________________________________
1. Пол: муж. - 1; жен. - 2; 2. Житель города: - 1; села - 2;
/---\ /---\ /-------\
3. Дата рождения: | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
4. Адрес: _______________________________________________________________
/---\ /-----\ /-----\ /-----\
Код места жительства по ОКАТО | | | | | | | | | | | | | | |
\---/ \-----/ \-----/ \-----/
5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское
страхование - 2; добровольное медицинское страхование
- 3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5
6. Название страховой компании __________________________________________
/-----------\ /-------------------\
Страховой полис серия | | | | | | | номер | | | | | | | | | | |
\-----------/ \-------------------/
7. Место работы или учебы, должность ____________________________________
8. Законный представитель _______________________________________________
9. Дата начала наблюдения:
/---\ /-------\
| | | | | | | |
\---/ \-------/
|
10. Дата недобровольного
освидетельствования в течение
отчетного года:
/---\ /---\ /-------\
| | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
|
|
11. Динамика наблюдения:
| Вид амбулаторной помощи * |
Группа диспансерного наблюдения |
Помощь оказывается с: | ||
| число | мес. | год | ||
* консультативно-лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение - "Д";
активное диспансерное наблюдение - "АДН"; амбулаторное принудительное
наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных:
профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".
12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на
дому)
| Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | |
| Назначено | |||||||||
| Явился | |||||||||
| Назначено | |||||||||
| Явился | |||||||||
| Назначено | |||||||||
| Явился | |||||||||
| Назначено | |||||||||
| Явился | |||||||||
| Назначено | |||||||||
| Явился | |||||||||
| Назначено | |||||||||
| Явился | |||||||||
| Назначено | |||||||||
| Явился | |||||||||
| Назначено | |||||||||
| Явился | |||||||||
| Назначено | |||||||||
| Явился |
| 13. Дееспособен: да - 1; нет - 2; 14. Опека (попечительство): да - 1; нет - 2; |
15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1;
/---\ /---\ /-------\
дата выявления впервые в жизни | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
результат отрицательный - 2; не обследован - 3
|
16. Диагноз с датой установления и пересмотра
| Число, мес., год |
Диагноз | Код в соответствии с V классом МКБ-10 |
Код основного заболевания (+) (применяется при двойной кодировке) |
17. Сведения о госпитализациях:
| N п\п |
Цель госпитализа- ции* |
Дата поступления (число, мес., год) |
Дата выбытия (число, мес., год) |
Код в соответствии с V классом МКБ-10 |
Код основного заболевания (+) (применяется при двойной кодировке) |
* Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2;
экспертиза: трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6;
другая - 7; прочие цели - 8
18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)
| N п\п |
Дата открытия больничного листа |
Дата закрытая больничного листа |
Число дней ВН |
19. Для инвалидов по психическому заболеванию:
| Дата установления или пересмотра |
Группа инвалидности | Срок очередного переосвидетельство- вания |
Для работающих - место работы* |
* Общее производство - 1; спеццех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8
20. Суицидальные попытки:
| N п\п | Дата совершения (число, мес., год) |
N п\п | Дата совершения (число, мес., год) |
21. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет - 2
22. Общественно-опасные действия:
| N п\п | Дата совершения ООД (число мес., год) |
Статья УК РФ | N п\п | Дата совершения ООД (число, мес., год) |
Статья УК РФ |
23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения:
| N п\п |
Дата решения суда о начале принуд. лечения |
Вид* | Дата измене- ния вида (прод- ления) |
Вид* | Дата измене- ния вида (прод- ления) |
Вид* | Дата измене- ния вида (продле- ния) |
Вид* | Дата реш. суда об окончании принуд. лечения |
* Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом
стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3;
специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4
24. Динамика состояния
| N п\п |
Дата начала ремиссии (число, мес., год) |
Дата окончания ремиссии (число, мес., год) |
Длительность ремиссии |
/---\ /---\ /-------\
25. Дата закрытия карты: | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
|
26. Причина прекращения наблюдения:
| выздоровление (значительное и стойкое улучшение) - 1 снятие диагноза психического заболевания - 2 выезд в другой район - 3 передача под наблюдение в другое учреждение - 4 выбытие в стационарное учреждение социального обслуживания - 5 смерть - 6 другие причины - 9 |
Только для больных, находившихся под диспансерным наблюдением: отсутствие сведений в течение длительного времени - 7 Только для больных, получавших консультативно-лечебную помощь: не обратился за помощью в течение года - 8 |
/---\ /---\ /-------\
27. В случае смерти - указать дату смерти: | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
28. Причина смерти: психическое заболевание - 1; передозировка
наркотиков - 2; соматическое заболевание (включая инфекционное) - 3;
самоубийство - 4; несчастный случай - 5; другие причины - 8; не
известна - 9
_______________________________________________________________________
|
Дополнительные сведения о больном
/-----------------------------------------------------------------------\
|29. Дата обращения к психиатру|37. Образование: |
|(наркологу) впервые в жизни |число законченных классов |
|/---\ /-------\ | /---\ |
|| | | мес. | | | | | год |среднеобразовательного | | | |
|\---/ \-------/ |учреждения \---/ |
|30. Сопутствующее психическое|не учился - 13|
|(наркологическое) заболевание |спец. корр. учр. для лиц с |
|-----------------------------------|отклонениями в психическом |
|-----------------------------------|развитии - 14|
|-----------------------------------|начальное профессиональное - 15|
|-----------------------------------|среднее профессиональное - 16|
| /-----------\ |незаконч. высшее |
|код по МКБ-10 F| | | | | | | |профессиональное - 17|
| \-----------/ |высшее профессиональное - 18|
|31. Сопутствующее соматическое (в|прочее - 19|
|т.ч. неврологическое) заболевание |38. Источник средств существования:|
|-----------------------------------|работа: |
|-----------------------------------| рабочий - 1|
|-----------------------------------| служащий - 2|
|-----------------------------------| прочее - 3|
|-----------------------------------|пенсия по возрасту - 4|
| /-------\ |социальное пособие по |
|код по МКБ-10 | | | | | |инвалидности - 5|
| \-------/ |социальное пособие по |
|32. Инвалидность по общему|безработице - 6|
|заболеванию: |стипендия - 7|
|группа инвалидности 1, 2, 3 |др. виды гособеспечения - 8|
|ребенок-инвалид - 4 |на иждивении у отд. лиц - 9|
|не инвалид - 5 |прочие - 10|
|33. Инвалид BOB: да - 1 нет - 2 |39. Проживает: |
|34. Участник BOB: да - 1 нет - 2 |в семье - 1|
|35. Семейное положение: |один - 2|
|никогда не состоял в браке - 1 |40. Условия проживания: |
|состоит в браке - 2 |собственный дом - 1|
|разведен (а) - 3 |отдельная квартира - 2|
|вдов (а) - 4 |коммунальная квартира - 3|
|прочие - 8 |общежитие - 4|
|36. Учится: да - 1; нет - 2 |БОМЖ - 5|
| |прочие - 8|
\-----------------------------------------------------------------------/
Сведения об употреблении психоактивных веществ
/-----------------------------------------------------------------------\
| 41. Возраст начала употребления психоактивного вещества: |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| Наименование | Число полных лет ||
||психоактивного вещества| ||
|| |---------------------------------------------||
|| | курение | прием |внутривенно | прочее ||
|| | | внутрь | | ||
||-----------------------+----------+-----------+------------+---------||
|| | | | | ||
||-----------------------+----------+-----------+------------+---------||
|| | | | | ||
||-----------------------+----------+-----------+------------+---------||
|| | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
| 42. Употребление психоактивных веществ в период наблюдения больного: |
|/---------------------------------------------------------------------\|
|| Вид вещества | Наименование |Курение|Прием |Внутри-|Прочее||
|| |психоактивного вещества| |внутрь| венно | ||
||---------------+-----------------------+-------+------+-------+------||
||Основное | | | | | ||
||---------------+-----------------------+-------+------+-------+------||
||Последующее (1)| | | | | ||
||---------------+-----------------------+-------+------+-------+------||
||Последующее (2)| | | | | ||
|\---------------------------------------------------------------------/|
|43. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение |
|последнего года: да - 1 нет - 2 |
|44. Проживание с потребителем психоактивных веществ: да - 1 нет - 2 |
|45. Полученный объем наркологической помощи в данном учреждении: |
|детоксикация - 1 |
|долгосрочная медикаментозная терапия - 2 |
|реабилитация - 3 |
|детоксикация и долгосрочная медикаментозная терапия - 4 |
|долгосрочная медикаментозная терапия и реабилитация - 5 |
|детокс., долг. медик. терапия и реабилитация - 6 |
|другие виды лечения - 8 |
\-----------------------------------------------------------------------/
Подпись лечащего врача