Приложение N 2. Форма N 066-1/у-02 "Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара"

Приложение N 2

к приказу Минздрава РФ

от 31 декабря 2002 г. N 420

/-----------------------------------------------------------------------\

| Министерство здравоохранения |                       /---------------\|

|     Российской Федерации     |Код формы по ОКУД      | | | | | | | | ||

|                              |                       \---------------/|

|                              |                       /---------------\|

|                              |Код учреждения по ОКПО | | | | | | | | ||

|                              |                       \---------------/|

|                              |Медицинская документация - форма        |

|______________________________|N 066-1/у-02                            |

|______________________________|Утверждена Минздравом России            |

|   (наименование учреждения)  |от __________________ N __________      |

\-----------------------------------------------------------------------/

                          Статистическая карта

       выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Фамилия И.О. ____________________________________________________________

                       (заполняется печатными буквами)

1. Пол: муж - 1; жен.- - 2 2. Житель: города - 1; села - 2 3. Код места жительства по ОКАТО /-\/--\/--\/--\ \-/\--/\--/\--/ 4. Дата рождения: /-\/-\/---\ \-/\-/\---/ 5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1 обязательное мед. страхование - 2 добровольное мед. страхование - 3 платные мед. услуги - 4 прочее - 5 6. Название страховой компании ______________ _______________________ страховой полис: серия _________________ номер _________________ 7. Номер стат. карты /----\ \----/ 8. Медицинская карта стац. б-го N /----\ \----/ 9. Отделение N /-\ \-/ 10. Дата поступления /-\/-\/---\ \-/\-/\---/ 11. Дата выбытия /-\/-\/---\ \-/\-/\---/ 12. Дата открытия больничного листа /-\/-\/---\ \-/\-/\---/ 13. Дата закрытия больничного листа /-\/-\/---\ \-/\-/\---/ 14. Госпитализирован: впервые в жизни - 1 повторно - 2 повторно в данном году - 3 15. Поступление: первичное в данный стац. - 1 повторное в данный стац. - 2

16. Кем направлен: псих. дисп. (отд., кабинетом) - 1 наркол. дисп.(отд. кабинетом) - 2 психотерапевтом - 3 врачом поликлиники - 4 врачом скорой мед. помощи: психиатром (наркологом) - 5 другими врачами - 6 судом - 7 самостоятельно - 8 прочее - 9 17. Порядок поступления: добровольное - 1 недобр. в соотв. со ст.29 - 2 согласия не требуется - 3 18. Решение судьи по ст.35: получено - 1 отказано - 2 не требуется - 3 прочее - 4 19. Откуда поступил: из дома - 1 переведен: из псих. стационара - 2 из нарк. стационара - 3 из стац. друг. профиля - 4 из дневного псих. (нарк.) стац. - 5 прочее - 8 20. Цель направления: лечение - 1 реабилитация - 2 принудительное лечение - 3 экспертиза: судебная - 4 военная - 5 трудовая - 6 наркологическая - 7 др. виды экспертиз - 8 др. цели направления - 9 21. Диагноз направившего учрежд. _______________________ _______________________ код по МКБ-10 /------\ \------/

22. Заключительный диагноз _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ код по МКБ-10 F/-----\ \-----/ основной код (+) по МКБ-10 /---\ \---/ 23. Инвалидность при выписке по псих. заболеванию: группа инвалидности - 1, 2, 3 ребенок-инвалид - 4 не инвалид - 5 24. Обследование больного на ВИЧ: выявлен впервые в жизни - 1 выявлен ранее - 2 ВИЧ не выявлен - 3 не обследован - 4 25. Выбыл: домой - 1 в другой стационар: психиатрический - 2 наркологический - 3 непсихиатрический - 4 дневной псих. стационар - 5 в стац. учр. социальн. обслуживания: для взрослых - 6 для детей - 7 не выбыл на конец года - 8 умер - 9 прочее - 10 26. Смерть наступила: непосредственно от психического (наркологического) заболевания - 1 от соматического заболевания (включая инфекционное) - 2 самоубийство - 3 несчастный случай - 4 прочие причины - 8 27. Основная причина смерти: _______________________ _______________________ код по МКБ-10 /------\ \------/

Заполняется на больного, находившегося на принудительном лечении в данном

                               стационаре

28. Отметки о начале, окончании и изменении вида принудительного лечения

Решение суда о начале принудительного лечения		Решение суда об изменении вида (продлении) принудительного лечения						Решение суда об окончании принудитель- ного лечения
Дата	Вид*	Дата	Вид*	Дата	Вид*	Дата	Вид*	Дата
								Х
Х								Х
Х

* Виды принудительного  лечения:  амбулаторное  -  1;  в  психиатрическом

стационаре:  общего   типа   -   2;   специализированного   типа   -   3;

специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4

29. В случае окончания 30. Дата предыдущего принуд. лечения принудительного лечения:

выбыл из стационара - 1 /-\/-\/---\ остался на долечивание в - 2 \-/\-/\---/ данном стационаре

                    Дополнительные сведения о больном

31. Дата начала заболевания /-\ /---\ \-/ мес. \---/ год 32. Дата обращения к психиатру (наркологу) впервые в жизни /-\ /---\ \-/ мес. \---/ год 33. Ранее находился на принудительном лечении, число раз /-\ \-/ 34. Вид амбулаторного наблюдения: консультативно-лечебная помощь (профилактическое набл.) - 1 диспансерное наблюдение - 2 активное диспансерное набл. - 3 амбулаторное принуд. лечение - 4 обязательное лечение - 5 прочие виды амбул. помощи - 6 не оказывается - 8 неизвестно - 9 35. Дата предыдущей выписки из психиатрич. или наркологич. стац. /-\ /---\ \-/ мес. \---/ год 36. Число дней работы в ЛТМ /--\ \--/ дней 37. Число дней лечебных отпусков (за период госпитализации) /--\ /-\ \--/дней \-/число отпусков

38. Сопутствующее психическое (наркологическое) заболевание ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ код по МКБ-10 F/-----\ \-----/ 39. Сопутствующее соматическое заболевание ______________________ ______________________ код по МКБ-10 /---\ \---/ 40. Инвалидность по общему забол.: группа инвалидности - 1, 2, 3 ребенок-инвалид - 4 не инвалид - 5 41. Инвалид BOB: да - 1 нет - 2 42. Участник BOB: да - 1 нет - 2 43. Образование: число законченных классов среднеобразовательного учреждения /-\ \-/ не учился - 13 спец. корр. учр. для лиц с откл. в психическом развитии - 14 начальное професс.- 15 среднее профессиональное - 16 незакон. высшее професс. - 17 высшее професс. - 18 прочее - 19

44. Учится: да -1; нет - 2 45. Источник средств существования: работа: рабочий - 1 служащий - 2 прочие - 3 пенсия по возрасту - 4 соц. пособие по инвалидн. - 5 соц. пособие по безработице - 6 стипендия - 7 др. виды гос. обеспечения - 8 на иждивении у отд. лиц - 9 прочие - 10 46. Проживает: в семье - 1 один - 2 47. Условия проживания: собственный дом - 1 отдельная квартира - 2 коммунальная квартира - 3 общежитие - 4 БОМЖ - 5 прочие - 8 48. Исход заболевания: выздоровление (выраженное улучшение) - 1 улучшение - 2 без изменений - 3 ухудшение - 4

             Сведения об употреблении психоактивных веществ

/-----------------------------------------------------------------------\

|       49. Возраст начала употребления психоактивного вещества:        |

|/---------------------------------------------------------------------\|

||     Наименование      |               Число полных лет              ||

||психоактивного вещества|                                             ||

||                       |---------------------------------------------||

||                       | курение  |   прием   |внутривенно |  прочее ||

||                       |          |  внутрь   |            |         ||

||-----------------------+----------+-----------+------------+---------||

||                       |          |           |            |         ||

||-----------------------+----------+-----------+------------+---------||

||                       |          |           |            |         ||

||-----------------------+----------+-----------+------------+---------||

||                       |          |           |            |         ||

|\---------------------------------------------------------------------/|

| 50. Употребление психоактивных веществ на момент госпитализации:      |

|/---------------------------------------------------------------------\|

|| Вид вещества  |     Наименование      |Курение|Прием |Внутри-|Прочее||

||               |психоактивного вещества|       |внутрь| венно |      ||

||---------------+-----------------------+-------+------+-------+------||

||Основное       |                       |       |      |       |      ||

||---------------+-----------------------+-------+------+-------+------||

||Последующее (1)|                       |       |      |       |      ||

||---------------+-----------------------+-------+------+-------+------||

||Последующее (2)|                       |       |      |       |      ||

|\---------------------------------------------------------------------/|

|51. Использование  чужих  шприцов,  игл,  приспособлений   в   течение |

|последнего года: да - 1 нет - 2                                        |

|52. Проживание с потребителем психоактивных веществ: да - 1 нет - 2    |

|53. Полученный вид наркологической помощи в данном учреждении:         |

|детоксикация                                                    - 1    |

|долгосрочная медикаментозная терапия                            - 2    |

|реабилитация                                                    - 3    |

|детоксикация и долгосрочная медикаментозная терапия             - 4    |

|долгосрочная медикаментозная терапия и реабилитация             - 5    |

|детокс., долг. медик. терапия и реабилитация                    - 6    |

|другие виды лечения                                             - 8    |

\-----------------------------------------------------------------------/

Подпись лечащего врача