Приложение 5. Акт экспертной оценки качества медицинской помощи

Приложение 5

к Инструкции

                              Акт

          экспертной оценки качества медицинской помощи

"___"________ 2000 г.                                N __________________

I.1. Ф.И.О. врача-эксперта_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование проверяющей организации)

2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО_______________________

_________________________________________________________________________

3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную________________

_________________________________________________________________________

4. Номер, дата счета по оплате медицинских услуг, номер позиции в реестре

счета____________________________________________________________________

5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации_____________________

_________________________________________________________________________

6. Номер и серия полиса__________________________________________________

7. Номер и серия паспорта________________________________________________

8. Номер истории болезни_________________________________________________

9. Клинический диагноз

- основного заболевания ________________________________________________,

код по действующей МКБ___________________________________________________

- сопутствующего_________________________________________________________

- осложнения_____________________________________________________________

10. Исход заболевания____________________________________________________

11. Срок лечения с ____________________ по ______________________________

12. Стоимость лечения по счету N ________ от ___________________________,

предъявленному территориальному фонду 2__________________________________

13. Постатейный состав тарифа на  мед. услуги, утвержденный на территории

оказания медицинской помощи______________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Оказана экстренная, плановая (нужное подчеркнуть) медицинская помощь.

В случае оказания плановой медицинской   помощи  указать,  кем  направлен

пациент__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15.   Вид      оказанной      медицинской      помощи:      стационарная,

амбулаторно-поликлиническая, дневной стационар (нужное подчеркнуть)

16. Ф.И.О. лечащего врача________________________________________________

II. Экспертиза

N п/п	Этапы лечебно-диагнос- тического процесса	Продолжитель- ность лечения	Затраты ЛПУ согласно утвержденным тарифам	Краткий перечень недостатков
1	2	3	4	5

III. Заключение эксперта:

Причины проведения экспертизы:___________________________________________

Что выявлено в результате экспертизы:____________________________________

Заключение эксперта:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гл. врач ___________/Ф.И.О./               Эксперт ТФОМС (СМО,

          (подпись)                        филиала ТФОМС)________/Ф.И.О./

                                                        (подпись)

Экономист _________/Ф.И.О./

          (подпись)