Приложение. Инструкция о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ, оказанную гражданам РФ за пределами территории страхования

Приложение

к приказу Федерального фонда ОМС

от 23 августа 2000 г. N 70

Инструкция
о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования
(с изменениями от 20 ноября 2000 г.)

1. Настоящая Инструкция разработана в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.98 N 857, и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1.

2. Инструкция устанавливает порядок финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации (далее - межтерриториальные взаиморасчеты).

Межтерриториальные взаиморасчеты осуществляются также за медицинскую помощь, оказанную гражданам, постоянно проживающим на территории Российской Федерации, однако не имеющим гражданства Российской Федерации, но застрахованным на территории одного из субъектов Российской Федерации в соответствии со ст.8 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

В целях настоящей Инструкции под территорией страхования понимается территория субъекта Российской Федерации, где страхователь по обязательному медицинскому страхованию обязан встать на учет в качестве плательщика в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, обеспечивая реализацию прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства, выступают в качестве гаранта оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации вне территории страхования.

Предоставление плановой медицинской помощи застрахованным иногородним гражданам осуществляется в соответствии с порядком, принятым органами управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

4. Оплата медицинской помощи в пределах Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, производится по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд-1) по тарифам, действующим на данной территории на момент оказания медицинской помощи. Возмещение суммы, оплаченной территориальным фондом-1, осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина (далее - территориальный фонд-2) в соответствии с настоящей Инструкцией.

5. Тарифы на медицинские услуги, по которым осуществляются межтерриториальные взаиморасчеты, включают затраты, предусмотренные тарифами на данной территории, по статьям расходов: оплата труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование согласно экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации.

6. Медицинское учреждение, входящее в систему обязательного медицинского страхования и оказавшее медицинские услуги гражданину, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации, формирует и направляет реестр и счет (счета) в соответствии с порядком, принятым на территории оказания медицинской помощи, в территориальный фонд-1.

7. Территориальный фонд-1 проверяет предъявленный медицинским учреждением реестр, счет (счета) и, при отсутствии претензий к лечебно-профилактическому учреждению, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

8. Территориальный фонд-1 предъявляет территориальному фонду-2 к оплате реестр счета по оплате медицинских услуг, сформированный в соответствии с п.13 данной инструкции, и счет на общую сумму оказанных медицинских услуг не позднее следующего календарного квартала от даты окончания оказания медицинской помощи. С целью ускорения проведения межтерриториальных взаиморасчетов и совершенствования обработки реестров счетов необходимо направлять их с помощью электронной почты, руководствуясь правилами представления информации на машинном носителе при проведении межтерриториальных взаиморасчетов (приложение 2). Оплату счета производить после получения его на бумажном носителе.

9. Территориальный фонд-2 производит обработку и оплату счета, предъявленного территориальным фондом-1 (в том числе повторно полученного), в срок не позднее 30 календарных дней от даты получения реестра счета и счета на бумажном носителе.

При наличии претензий по отдельным случаям оказания медицинской помощи территориальный фонд-2 выставляет мотивированный отказ на бумажном носителе (приложение 3) и в электронном виде направляет "Протокол обработки реестра счета" (приложение 2) в срок не позднее 30 календарных дней от даты получения счета на бумажном носителе.

Территориальный фонд-1 дает ответ на мотивированный отказ на бумажном носителе (приложение 4) и в электронном виде направляет исправленную часть (приложение 2) в срок не позднее 30 календарных дней с момента получения мотивированного отказа на бумажном носителе, кроме случаев, требующих проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В случаях, требующих проведения экспертизы качества медицинской помощи, она должна осуществляться в течение 3 месяцев с момента получения территориальным фондом-1 мотивированного отказа.

10. Обоснованными (мотивированными) причинами отсрочки или отказа в оплате счета по каждому отдельному случаю (пациенту) являются следующие:

1) Превышение объема предоставленной медицинской помощи относительно предусмотренного Базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации.

2) Завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи иногороднему гражданину.

3) Факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования.

4) Случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы качества лечения.

5) Заполнение реестра счета с включением недостоверных и ошибочных данных, делающих невозможной идентификацию застрахованных.

Иные претензии, относящиеся к качеству заполнения реестров счетов и счетов, требующие уточнения, и другие вопросы, относящиеся к компетенции территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина, необходимо рассматривать по согласованию между территориальными фондами ОМС в рабочем порядке.

Отсутствие на территории страхования гражданина выверенной базы данных застрахованных не может служить причиной отказа в оплате медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам, так как обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования предусматривает страхование всего зарегистрированного населения, подлежащего обязательному медицинскому страхованию, и является одной из основных задач территориального фонда обязательного медицинского страхования.

11. Территориальный фонд-2 после оплаты счета восстанавливает финансовые средства путем предъявления реестра и счета страховой медицинской организации (филиалу территориального фонда, выполняющему функцию страховщика), застраховавшей гражданина, или другим установленным на территории порядком.

12. Территориальные фонды-1, 2 и страховая медицинская организация (филиал территориального фонда, выполняющий функции страховщика) используют свое право осуществления проверки достоверности тарифов на медицинские услуги, принятых на территории оказания медицинской помощи, в предъявленных им реестрах счетов; контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи оформляется акт экспертной оценки качества медицинской помощи (приложение 5). При этом необходимо руководствоваться приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", где перечислены основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы.

13. Реестр счета по оплате медицинских услуг (см. приложение 1) должен содержать:

- Коды территории, выставившей счет, и территории, которой предъявлен счет, согласно кодам территориальных фондов ОМС (приложение 6).

- Дату и номер счета, сформированного в территориальном фонде-1.

- В алфавитном порядке: фамилию, имя и отчество гражданина полностью.

При отсутствии отчества по документу, удостоверяющему личность, в признаке "Особый случай" заносится код-5.

В случае отсутствия у детей страхового медицинского полиса обязательного страхования и паспорта после Ф.И.О. ребенка через дробь заносится Ф.И.О. одного из родителей или его законных представителей.

- Пол.

- Дату и номер полиса и (или) паспорта.

В случае отсутствия страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан (действует до 01.07.2001) необходимо указать:

- номер и серию паспорта, при этом в признаке "Особый случай" заносится код-1;

- для детей (при отсутствии и паспорта) - паспортные данные одного из родителей или их законных представителей (при этом в признаке "Особый случай" заносится код-4);

- для новорожденных - в графу Ф.И.О. заносится Ф.И.О. матери, далее - паспортные данные матери, в признаке "Особый случай" заносится код-3.

- Наименование страховой медицинской организации (филиала территориального фонда, выполняющего функции страховщика), через дробь указывается код ОКПО - данные вносятся после дополнительной информации Федерального фонда ОМС.

- Дату рождения (число, месяц, год).

- Адрес регистрации гражданина Российской Федерации.

- Дату начала и окончания лечения.

- Код вида медицинской помощи (1 - стационарная; 2 - амбулаторно-поликлиническая; 3 - дневной стационар; 4 - плановая стационарная).

- Номер действующей МКБ, через дробь указывается код основного заболевания.

- Сумму к оплате (в рублях).

- Наименование медицинского учреждения и его местонахождение (город, населенный пункт), через дробь указывается код ОКПО.

- Признак "Особый случай":

1) пациент при обращении в ЛПУ предъявил только паспорт;

2) пациент при обращении в ЛПУ предъявил иной документ, удостоверяющий личность;

3) медицинская помощь оказана новорожденному;

4) при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его родителей или законного представителя;

5) у пациента по документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество.

14. Проведение межтерриториальных взаиморасчетов возможно на основе взаимозачетов в соответствии с действующим законодательством, с оформлением акта о согласовании проведения взаимозачета (приложение 7). На основании акта составляются авизо (уведомление или извещение о проведенной операции) с отражением суммы, предъявленной для оплаты за оказанные медицинские услуги, и суммы, зачтенной в порядке взаимной задолженности.

15. Споры, возникающие между территориальными фондами обязательного медицинского страхования при осуществлении межтерриториальных взаиморасчетов, могут разрешаться в порядке, установленном действующим законодательством.

16. Медицинская помощь, превышающая объемы Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, высокотехнологичная и дорогостоящая, по социально значимым заболеваниям, оказанная станциями (отделениями) скорой медицинской помощи, финансируемая за счет средств бюджетов всех уровней, - межтерриториальным взаиморасчетам не подлежит.