Приложение 3. Мотивированный отказ

Приложение 3

к Инструкции

"___"________ 2000 г.                                N __________________

                                                Исполнительному директору

                                               территориального фонда ОМС

                                               __________________________

                                               (наименование субъекта РФ)

                                                      Ф.И.О. ____________

О мотивированном

отказе

Уважаемый ___________!

     Территориальный фонд ОМС ___________________________________________

                                        (наименование субъекта РФ)

рассмотрел счет от _______ N ___ на сумму ______________________ рублей и

производит его оплату на сумму___________________________________ рублей.

     При этом не оплачиваются следующие позиции данного счета:

     1. N ___ (порядковый номер в реестре счета) за  медицинские  услуги,

оказанные гражданину ______ (Ф.И.О.) на сумму ___________________________

рублей по причине ______________________________________________________,

код причины ___________________________________________________ (цифрой).

     2. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги,

оказанные гражданину ______ (Ф.И.О.) на сумму ___________________________

рублей по причине ______________________________________________________,

код причины ___________________________________________________ (цифрой).

     3, 4 и т.д.

     Примечание:

В данном письме могут быть  перечислены  причины  мотивированных  отказов

разных счетов.

Директор                                                           Ф.И.О.

Главный бухгалтер                                                  Ф.И.О.

М.П.

Исп.                                                               Ф.И.О.

Телефон