Приложение 7. Акт о согласовании проведения взаимозачета по финансовым расчетам между территориальными фондами ОМС субъектов РФ

Приложение 7

к Инструкции

                                  Акт

   о согласовании проведения взаимозачета по финансовым расчетам между

территориальным фондом ОМС ____________________________ и территориальным

                            (наименование субъекта РФ)

фондом ОМС ______________________________________________________________

                           (наименование субъекта РФ)

за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам за пределами территории страхования

1. На основании Инструкции "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования", утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 N 70, стороны согласовали суммы взаимной задолженности по предъявленным счетам (таблица).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (А) (наименование субъекта Российской Федерации)					Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (Б) (наименование субъекта Российской Федерации)
N п/ п	Счета, полученные ТФОМС (А)* от ТФОМС (Б)*, дата, N	Сумма, предъяв- ленная по счетам в гр.1	Отказано в оплате счетов на сумму	Сумма, принятая к взаиморас- чету с ТФОМС (Б)	N п/п	Счета, полученные ТФОМС (Б)* от ТФОМС (А)*, дата, N	Сумма, предъявле- нная по счетам в гр.5	Отказано в оплате счетов на сумму	Сумма, принятая к взаимора- счету с ТФОМС (А)
А	1	2	3	4	Б	5	6	7	8
	Итого:

______________________________

* ТФОМС А и Б - фонды, участвующие в проведении взаимозачета.

2. На основании п.14 вышеназванной Инструкции стороны договорились:

погасить задолженности на сумму _________________________ руб. _____ коп.

(сумма прописью) взаимозачетом.

Исполнительный директор                     Исполнительный директор

ТФОМС _________________                     ТФОМС _______________________

Ф.И.О._________________                     Ф.И.О. ______________________

Подпись:_______________                     Подпись:_____________________

Главный бухгалтер                           Главный бухгалтер

Ф.И.О._________________                     Ф.И.О. ______________________

Подпись:_______________                     Подпись:_____________________

М.П.                                        М.П.