Приложение 4. Мотивированный отказ

Приложение 4

к Инструкции

"___"________ 2000 г.                                N __________________

                                                Исполнительному директору

                                               территориального фонда ОМС

                                               __________________________

                                               (наименование субъекта РФ)

                                                      Ф.И.О. ____________

О мотивированном

отказе

Уважаемый ___________!

     Территориальный фонд ОМС ___________________________________________

                                    (наименование субъекта РФ)

рассмотрел Ваше письмо от _____ N _____ об отказе в оплате счета (счетов)

по межтерриториальным взаиморасчетам и сообщает следующее.

     По счету N ______ от __________:

     1. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги,

оказанные гражданину _______ (Ф.И.О.) на сумму ______ рублей, код причины

отказа ______(цифрой), пояснения к изменениям _______________, уточненная

сумма, предъявленная к оплате, __________________________________ рублей.

     2. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские услуги,

оказанные гражданину ___________ (Ф.И.О.) на сумму __________ рублей, код

причины отказа __________________________(цифрой), пояснения к изменениям

______________________________, уточненная сумма, предъявленная к оплате,

______________________________ рублей.

     3, 4 и т.д.

     Примечание:

     В данном письме могут быть перечислены  пояснения  к  изменениям  по

мотивированным отказам разных счетов.

Директор                                                           Ф.И.О.

Главный бухгалтер                                                  Ф.И.О.

М.П.

Исп.                                                               Ф.И.О.

Телефон