Приложение N 5. Наградной лист

Приложение N 5

к приказу Минздрава РФ

от 23 декабря 2002 г. N 402

                             Наградной лист

                        _________________________________________________

                          (республика, край, область, город федерального

                        _________________________________________________

                        подчинения, автономная область, автономный округ)

                        _________________________________________________

                              (наименование ведомственной награды)

1. Фамилия ______________________________________________________________

   имя, отчество ________________________________________________________

2. Место работы, занимаемая должность ___________________________________

                                       (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол _________ 4. Дата рождения _______________________________________

                                             (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                         поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

                        заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а) и даты

награждений _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы __________ Стаж работы в отрасли __________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и  средних  специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пп.1-11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П. ____________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого   к

награждению

Кандидатура _______________________________________________ Рекомендована

_________________________________________________________________________

              (собранием трудового коллектива организации)

_________________________________________________________________________

                   (дата обсуждения, номер протокола)

      Руководитель организации            Председатель собрания трудового

                                                     коллектива

      _______________________________     _______________________________

М.П.            (подпись)                             (подпись)

      _______________________________     _______________________________

           (фамилия и инициалы)                  (фамилия и инициалы)