Приложение 4. Инструкция по заполнению учетной формы N 030-колопроктология (временная) "Карта обратившегося за колопроктологической помощью"

Приложение N 4

к приказу Минздрава РФ

от 26 февраля 2003 г. N 66

Инструкция
по заполнению учетной формы N 030-колопроктология (временная)
"Карта обратившегося за колопроктологической помощью"

I. Общие положения

"Карта обратившегося за колопроктологической помощью" (форма N 030-колопроктология (временная)" (далее Карта) предназначена для разработки научно-обоснованных мероприятий по дальнейшему совершенствованию и развитию внебольничной специализированной помощи при болезнях толстой кишки и анокопчиковой области.

Карта заполняется при обращении больных к колопроктологу, онкологу, хирургу, гастроэнтерологу, а также при их осмотре врачами других специальностей (гинекологам, урологам, терапевтам и др.).

Карта предназначена для автоматизированной обработки и содержит соответствующие кодировочные ячейки и кодировочные поля.

Наличие кодировочных ячеек и кодировочных полей позволяет не только получить полноценную и качественную информацию в выходных формах статистического исследования, но и до минимума сократить время заполнения карты.

Наиболее часто встречающиеся болезни толстой кишки и анокопчиковой области (свыше 95%) шифруются в соответствии с МКБ-10, остальные вносятся в группу прочих.

Для удобства заполнения Карты в нее внесены текстовые пояснения, ряд параметров представлен в виде специальных кодификаторов (см. раздел "Порядок заполнения карты").

В конце каждого месяца заполненные Карты передаются в отдел (кабинет) медицинской статистики.

Заполненные Карты в конце каждого месяца передаются в отдел медстатистики стационарного учреждения для передачи документов один раз в месяц и 31 декабря 2003 года в Государственный научный центр колопроктологии Минздрава России (123154, Москва, ул.Саляма Адиля, 2; или в электронном виде E-mail: gnck\mcrf@mtu-net.ru).

II. Порядок заполнения карты

"Наименование учреждения" заполняется с указанием территориального уровня и субъекта Российской Федерации.

"Номер участка" в кодировочные ячейки вносятся соответствующий код. Если номер участка меньше 10, то впереди проставляется цифра"0". Например: 02, 04.

Дата заполнения Карты и год рождения заполняются следующим образом: в первые две кодировочные ячейки вносятся число и месяц (если они меньше 10, то впереди ставиться# "0"), в третью кодировочную ячейку вносятся две последние цифры года. Например, пятое октября 2002 года - 05.10.02.

В позициях "пол", "житель" и "вид оплаты" обводятся соответствующие значения.

Код место жительства заполняется в соответствии с ОКАТО.

В пункте "Страховая компания, страховой полис (серия и номер)" - название страховой компании пишется полностью, страховой полис (серия и номер) проставляется в соответствующих кодировочных полях.

Дата заболевания проставляется также как и дата заполнения карты, т.е. в первой кодировочной ячейке проставляется число, во второй и третьей месяц и две последние цифры года.

Код врача - в кодировочную ячейку вносятся соответствующий код (перечень специалистов указан под кодом).

Пункт 10 "Объем лечебно-диагностической помощи по колопроктологическому заболеванию" представлен в виде таблицы и заполняется на каждого обратившегося за исключением диспансерных больных.

В 1-ом разделе таблицы приведены основные диагностические исследования, по каждому из них отмечается число проведенных исследований. Консультации врачей других специальностей отмечаются в кодировочной ячейке знаком "X".

В разделах 2 "Консервативное лечение" и 3 "Хирургические и малоинвазивные методы лечения" отмечаются соответствующие цифровые значения.

Аналогичным образом представлен пункт 11 "Группа диспансерных больных". Он выглядит в виде таблицы с 4-мя графами.

В 1-ой графе приведен перечень основных заболеваний, нужное - отметить.

Во второй графе "Периодичность осмотра" в абсолютных цифрах указывается число активных вызовов в году по каждому заболеванию, оно определяется врачом, у которого больной находится на диспансерном наблюдении.

В 3 графе отмечается вид лечения (от 1 до 4), необходимого для больного по соответствующим строкам.

В графе 4 по соответствующим строкам отмечается причина госпитализации (от 1 до 4). Например, при неспецифическом язвенном колите периодичность осмотра 2 раза в год, по результатам осмотра пациенту необходимо стационарное лечение, причина госпитализации - необходимость противорецидивного лечения. Запись должна выглядеть следующим образом. Неспецифический язвенный колит - периодичность осмотра 2 - вид лечения 2 - причина госпитализации 2.

В пункте 12 (инвалидность по колопроктологическому заболеванию) обводится соответствующее цифровое значение (да - 1, нет - 2).

Аналогичным образом заполняется пункт 13 "Обследования на ВИЧ".

В пункте 14 "Клинический диагноз (основной)" дата постановки диагноза заполняется в соответствии с указанными выше требованиями (месяц, число и две последние цифры года).

Во второй графе "диагноз" вписывается полный клинический диагноз (основной). который затем шифруется в соответствии с приведенным перечнем заболеваний (Кодификатор N 1)

В пункте 15 "Сведения о госпитализации", в 1-ой графе указывается количество случаев госпитализации в год и их порядковый номер, вид госпитализации (плановая, экстренная), заболевание (шифруется по Кодификатору N 1), оперативное вмешательство (шифруется по Кодификатору N 2).

Графы 3-я и 4-ая "Дата поступления" и "Дата выписки" заполняются так же как указано выше.

В пункте 16 "Отметки о случаях временной нетрудоспособности" в 1-ой графе указывается порядковый номер, во 2-ой и 3-ей графе даты открытия и закрытия больничного листа. Кодировка производится так же как описано выше: число, месяц (если меньше 10, то впереди проставляется "0") и две последние цифры года.

В графе 4 в абсолютных цифрах проставляется число дней временной нетрудоспособности по каждому больничному листу.

Пункт 17 (для инвалидов по колопроктологическому заболеванию), в графе 1 "Дата установления" и "Дата очередного переосвидетельствования" заполняется в соответствии с требованиями (число, месяц, две последние цифры года).

В графе для работающих - место работы проставляется соответствующим кодом.

III. Дополнительная информация

Карта заполняется ручкой с черной или темно-синей пастой (чернилами).

Заполнение карандашом не допускается. Использование пасты (чернил) другого цвета не допускается.

Пересылка учетной формы из учреждения в Государственный научный центр колопроктологии осуществляется заказной бандеролью. К ним прилагается сопроводительное письмо с указанием их общего числа и полным названием лечебного учреждения (с указанием его территориального расположения и субъектов РФ).

Дополнительную информацию Вы можете получить по телефонам:

292-09-64		199-97-23
927-27-94 (МЗ РФ)		(ГНЦ колопроктологии)

Кодификатор N 1
Основные заболевания толстой кишки и анокопчиковой области

Наименование болезни	Шифр	Код по МКБ-10 пересмотра
геморрой	1	I 84
трещины прямой кишки	2	К 60.0, К 60.1
свищи прямой кишки	3	К 60.3, К 60.4, К 60.5
абсцесс области заднего прохода	4	К 61
полипы прямой кишки	5	К 62.0, D 12.3, К 62.1
стриктура заднего прохода	6	К 56.6
эпителиальный копчиковый ход	7	М 53.3
злокачественные новообразования ободочной кишки	9	С 18.0
злокачественные новообразования прямой кишки	10	С 20.0
злокачественные новообразования анального канала	11	С 21.0
доброкачественные новообразования ободочной и прямой кишки	12	D 12.0
ангиодисплазия толстой кишки	13	К 55.2
дивертикулез	14	К 57.0
синдром раздраженного кишечника	15	К 58.0
болезнь Крона	16	К 50.1
неспецифический язвенный колит	17	К 51.0
функциональные нарушения кишечника	18	К 59.0
прокталгия	19	К 59.4
кишечные стомы	20	Z 93.2, Z 93.3
кондиломы	21	В 0.81
недостаточность анального сфинктра	22	Q 43.8, Т 79.0
диффузный семейный полипоз	23	D 12.6
проктит	24	К 62.9
острый парапроктит	25	К 62.8
анальный зуд	26	L 29.0
эндометриоз	27	N 80.4, N 80.5
врожденные аномалии толстой кишки,#	28	G 43.1, Q 43.2
травмы и инородные тела прямой и ободочной кишки	29	S 36.5 - 36.9, Т 18.5
пиодермия	30	L 08.0
прочие болезни	31

Кодификатор N 2
Основные виды хирургических вмешательств у колопроктологических больных

Наименование операции	Шифр
1	2
Операции по поводу геморроя	1
Операции по поводу анальной трещины	2
Операции по поводу свищей прямой кишки	3
Операции при эпителиальном копчиковом ходе	4
Операции при недостаточности анального сфинктера	5
Операции при выпадении прямой кишки	6
Операции при раке ободочной кишки в т.ч. с колостомой	7
Операции при раке прямой кишки в т.ч. с колостомой	8
Операции при раке анального канала в т.ч. с колостомой	9
Операции при полипах толстой кишки	10
Операции при доброкачественных новообразованиях ободочной кишки и прямой кишки	11
Операции при дивертикулезе в т.ч. с. колостомой	12
Операции при неспецифическом язвенном колите в т.ч. с колостомой	13
Операции по поводу болезни Крона в т.ч. с колостомой	14
Операции при врожденных аномалиях толстой кишки в т.ч. с колостомой	15
Операции по ликвидации кишечных стом	16
Операции при травмах и инородных телах толстой кишки в т.ч. с колостомой	17
Операции при остром парапроктите	18
Прочие операции	19

Кодификатор N 3
Колопроктологические осложнений#

Осложнения	Код
Несостоятельность анастомоза	01
Нагноение послеоперационной раны	02
Послеоперационное кровотечение	03
Послеоперационная кишечная непроходимость	04
Частичный некроз низведенной кишки	05
Инфильтрат послеоперационной раны	06
ТЭЛА	07
ОССН	08
Полиорганная недостаточность	09
Прочие	10