Приложение 1. Форма N 066-колопроктология (временная) "Карта выбывшего из стационара колопроктологического больного"

Приложение N 1

к приказу Минздрава РФ

от 26 февраля 2003 г. N 66

/-----------------------------------------------------------------------\

|Министерство здравоохранения  |                  /---------------\     |

|Российской Федерации          |Код формы по ОКУД | | | | | | | | |     |

|                              |                  \---------------/     |

|                              |                       /---------------\|

|Наименование учреждения       |Код учреждения по ОКПО | | | | | | | | ||

|                              |                       \---------------/|

|                              |Медицинская документация - форма  N 066-|

|                              |колопроктология (временная)             |

|                              |Утверждена Минздравом России   N 66  от |

|                              |26.02.03                                |

\-----------------------------------------------------------------------/

Карта выбывшего из стационара колопроктологического больного

(из колопроктологического - 1, онкологического - 2, хирургического - 3, гастроэнтерологического - 4, прочее - 5).

Фамилия. И.О. __________________________________________________________

/-----------------------------------------------------------------------\

|Пол: муж - 1,  жен - 2|19. Поступление:        |Диагноз клинический    |

|2. Житель: города - 1,|первичное в данный      |_______________________|

|села - 2              |стационар 1, повторное в|_______________________|

|3. Код места          |данный стационар - 2.   |_______________________|

|жительства по ОКАТО   |20. Дата начала         |_______________________|

|/---------------------|заболевания (со слов    |_______________________|

|| | | | | | | | | | | |больного)               |                       |

|\---------------------|  /-\/-\/-\/-\/-\/-\    |шифр по МКБ 10         |

|4. Дата рождения:     |  | || || || || || |    |    /---------\        |

|/---------------\     |  \-/\-/\-/\-/\-/\-/    |    | | | | | |        |

|| | | | | | | | |     |                        |    \---------/        |

|\---------------/     |                        |                       |

|5. Социальное         |21. Дата первичного     |28. Сопутствующие      |

|положение: работает - |обращения к врачу       |заболевания            |

|1, учится - 2,        |                        |                       |

|находится на пенсии - |  /-\/-\/-\/-\/-\/-\    |1 _____________________|

|3, прочие - 4.        |  | || || || || || |    |_______________________|

|6. Инвалид: да - 1,   |  \-/\-/\-/\-/\-/\-/    |_______________________|

|нет - 2.              |                        |                       |

|7. Ребенок-инвалид:   |                        |шифр по МКБ 10         |

|да - 1, нет - 2.      |22. Дата текущего       |    /-\/-\/-\/-\/-\    |

|8. Инвалид с детства: |обращения к врачу       |    | || || || || |    |

|да - 1, нет - 2.      |                        |    \-/\-/\-/\-/\-/    |

|9. Вид оплаты:        |  /-\/-\/-\/-\/-\/-\    |2 _____________________|

|бюджеты всех уровней -|  | || || || || || |    |_______________________|

|1                     |  \-/\-/\-/\-/\-/\-/    |_______________________|

|обязательное мед.     |                        |шифр по МКБ 10         |

|страхование - 2       |23. Последнее обращение |    /-\/-\/-\/-\/-\    |

|добровольное мед.     |в поликлинику           |    | || || || || |    |

|страхование - 3       |к колопроктологу - 1,   |    \-/\-/\-/\-/\-/    |

|платные мед. услуги - |онкологу - 2, хирургу - |29. Обследование на    |

|4                     |3, гастроэнтерологу - 4,|ВИЧ:                   |

|прочее - 5            |другим специалистам - 5.|выявлен впервые в жизни|

|10. Название страховой|                        |- 1, выявлен ранее - 2,|

|компании:             |                        |не выявлен - 3, не     |

|______________________|                        |обследован - 4.        |

|страховой полис:      |24. Кем направлен:      |30. Оказанный вид      |

|серия ________________|колопроктологом - 1,    |помощи в стационаре:   |

|номер ________________|онкологом - 2, хирургом |консервативное лечение |

|11. Номер стат. карты |- 3, гастроэнтерологом -|- 1,                   |

|    /-\/-\/-\/-\/-\   |4, другими врачами      |хирургическое          |

|    | || || || || |   |поликлиники - 5, врачом |вмешательство:         |

|    \-/\-/\-/\-/\-/   |скорой медицинской      |общепроктологическое - |

|12. Медицинская карта |помощи - 6,             |2, онкопроктологическое|

|стац. б-го            |самостоятельно - 7,     |- 3, реконструктивно-  |

|    /-\/-\/-\/-\/-\   |прочее - 8.             |восстановительное - 4, |

|    | || || || || |   |                        |прочее - 5.            |

|    \-/\-/\-/\-/\-/   |                        |                       |

|13. Отделение:        |                        |                       |

|колопроктологическое -|                        |                       |

|1, онкологическое - 2,|                        |                       |

|хирургическое - 3,    |                        |                       |

|гастроэнтерологическое|25. Поступил:           |                       |

|- 4, прочее 5.        |в плановом порядке - 1, |                       |

|14. Дата поступления  |экстренно - 2.          |31. Начало, окончание и|

|  /-\/-\/-\/-\/-\/-\  |                        |изменения лечения      |

|  | || || || || || |  |                        |Вид лечения:           |

|  \-/\-/\-/\-/\-/\-/  |                        |1) терапевтическое     |

|15. Дата выписки:     |26. Цель госпитализации:|дата начала лечения    |

|  /-\/-\/-\/-\/-\/-\  |обследование - 1,       | /-\/-\/-\/-\/-\/-\    |

|  | || || || || || |  |консервативное лечение -| | || || || || || |    |

|  \-/\-/\-/\-/\-/\-/  |2, оперативное лечение -| \-/\-/\-/\-/\-/\-/    |

|16. Дата открытия     |3, реабилитация (в том  |дата окончания лечения |

|больничного листа     |числе хирургическая) -  | /-\/-\/-\/-\/-\/-\    |

|  /-\/-\/-\/-\/-\/-\  |4.                      | | || || || || || |    |

|  | || || || || || |  |27. Диагноз направившего| \-/\-/\-/\-/\-/\-/    |

|  \-/\-/\-/\-/\-/\-/  |учреждения (основной)   |дата изменения лечения |

|17. Дата закрытия     |                        | /-\/-\/-\/-\/-\/-\    |

|листа                 |________________________| | || || || || || |    |

|  /-\/-\/-\/-\/-\/-\  |________________________| \-/\-/\-/\-/\-/\-/    |

|  | || || || || || |  |________________________|2) хирургическое       |

|  \-/\-/\-/\-/\-/\-/  |________________________|дата начала лечения    |

|18. Госпитализирован: |               /-\/-\/-\| /-\/-\/-\/-\/-\/-\    |

|впервые в жизни - 1   |шифр по МКБ 10 | || || || | || || || || || |    |

|повторно - 2          |               \-/\-/\-/| \-/\-/\-/\-/\-/\-/    |

\-----------------------------------------------------------------------/

/-----------------------------------------------------------------------\

|дата окончания лечения|от соматического        | Экспертная оценка     |

|  /-\/-\/-\/-\/-\/-\  |заболевания - 2, прочих |                       |

|  | || || || || || |  |причин - 3              |                       |

|  \-/\-/\-/\-/\-/\-/  |42. Непосредственная    |                       |

|дата изменения лечения|причина смерти          |                       |

|  /-----------\       |________________________|                       |

|  | | | | | | |       |________________________|                       |

|  \-----------/       |________________________|                       |

|                      |________________________|                       |

|32. Оперирован:       |                        |                       |

|экстренно - 1         |код по МКБ 10           |                       |

|планово - 2           | /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\  |                       |

|в отсроченном порядке | | || || || || || || |  |                       |

|- 3                   | \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/  |                       |

|33. Повторные операции|43. Причина прекращения |                       |

|1. у экстренных       |наблюдения              |                       |

|больных               |выздоровление - 1       |                       |

|да - 1, нет - 2.      |снятие диагноза - 2     |                       |

|2. у плановых больных |выезд в другой район - 3|                       |

|да - 1, нет - 2       |передача под наблюдение |                       |

|34. Название операций |в другое учреждение - 4 |                       |

|(шифр по кодификатору |смерть - 5              |                       |

|2 инструкции) /-\/-\  |для диспансерных больных|                       |

|______________|_||_| _|- отсутствие сведений в |                       |

|______________\-/\-/ _|течение длительного     |                       |

|______________________|времени (более года) - 6|                       |

|______________________|другие причины - 7      |                       |

|34* Операция закончена|                        |                       |

|наложением колостомы: |                        |                       |

|да - 1, нет - 2;      |Дополнительные сведения |                       |

|илеостомы: да - 1, нет|(к программе            |                       |

|- 2                   |реабилитация#           |                       |

|35. Продолжительность |стомированных больных)  |                       |

|операции в минутах    |                        |                       |

|     /-\/-\/-\        |                        |                       |

|     | || || |        |                        |                       |

|     \-/\-/\-/        |                        |                       |

|36. Послеоперационные |44. Источник средств    |                       |

|осложнения (шифр по   |существования:          |                       |

|кодификатору 3        |работает - 1            |                       |

|инструкции) /-\/-\    |пенсия по старости      |                       |

|            | || |    |(возрасту) - 2          |                       |

|            \-/\-/    |пенсия по инвалидности -|                       |

|______________________|3                       |                       |

|______________________|пособие по безработице -|                       |

|______________________|4                       |                       |

|______________________|стипендия - 5           |                       |

|______________________|другие виды             |                       |

|37. Исход заболевания |государственного        |                       |

|выздоровление - 1     |обеспечения - 6         |                       |

|улучшение - 2         |находится на иждивении -|                       |

|без изменении - 3     |7                       |                       |

|ухудшение - 4         |прочее - 8              |                       |

|смерть - 5            |                        |                       |

|38. Дата смерти       |45. Проживает:          |                       |

|  /-\/-\/-\/-\/-\/-\  |в семье - 1             |                       |

|  | || || || || || |  |один - 2                |                       |

|  \-/\-/\-/\-/\-/\-/  |                        |                       |

|39. Инвалидность по   |46. Условия проживания  |                       |

|колопроктологическому |собственный дом - 1     |                       |

|заболеванию           |отдельная квартира - 2  |                       |

|группа инвалидности - |коммунальная квартира - |                       |

|1, 2, 3               |3                       |                       |

|ребенок-инвалид - 4   |общежитие - 4           |                       |

|без инвалидности - 5. |БОМЖ - 5                |                       |

|40. Выбыл:            |прочее - 6              |                       |

|домой - 1             |                        |                       |

|в другой стационар - 2|                        |                       |

|в дневной стационар - |                        |                       |

|3                     |                        |                       |

|не выбыл на конец года|                        |                       |

|- 4                   |                        |                       |

|умер - 5              |                        |                       |

|прочее - 6            |                        |                       |

|41. Смерть наступила  |                        |                       |

|от                    |                        |                       |

|колопроктологического |                        |                       |

|заболевания - 1       |                        |                       |

\-----------------------------------------------------------------------/