Приложение 2. Форма N 030-колопроктология (временная) "Карта обратившегося за колопроктологической помощью"

Приложение N 2

к приказу Минздрава РФ

от 26 февраля 2003 г. N 66

Министерство здравоохранения Российской Федерации Наименование учреждения	Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Медицинская документация - форма N 030- колопрктология# (временная) Утверждена Минздравом России N от

                                                    /-\/-\/-\/-\/-\/-\

 Номер участка_______________   Дата открытия карты | || || || || || |

                                                    \-/\-/\-/\-/\-/\-/

Карта обратившегося за колопроктологической помощью

Фамилия, И.,О.___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Пол: муж. - 1; жен. - 2; 2. Житель: города - 1;   села -  2; 3.   Дата

          /-\/-\/-\/-\/-\/-\

рождения: | || || || || || |

          \-/\-/\-/\-/\-/\-/

4. Адрес:________________________________________________________________

                                 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

   Код места жительства по ОКАТО | || || || || || || || || || || |

                                 \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

5. Вид  оплаты:  бюджеты  всех  уровней  -  1;  обязательное  медицинское

страхование -  2;  добровольное  медицинское  страхование  -  3;  платные

                   медицинские услуги - 4; прочие - 5

6. Страховая компания ___________________________________________________

                          /-----------\          /-------------------\

   Страховой полис: серия | | | | | | |    номер | | | | | | | | | | |

                          \-----------/          \-------------------/

7. Место работы (учебы), должность ______________

                            /-\/-\/-\/-\/-\/-\

8. Дата начала заболевания: | || || || || || |

                            \-/\-/\-/\-/\-/\-/

9. Код врача колопроктолг  - 1, онколог - 2, хирург - 3, гастроэнтеролог

- 4, другие специальности - 5

10.  Объем  лечебно-диагностической   помощи   по   колопроктологическому

заболеванию (заполняется на каждого обратившегося, исключая  диспансерных

больных)

1. Диагностические исследования	Кол- во	2. Консервативное лечение	3. Хирургические и малоинвазивные методы лечения
эндоскопическое исследование		медикаментозное лечение - 1	при геморрое - 1
УЗИ-исследование		лазеротеропия - 2	при анальной трещине - 2
рентгенологическое исследование		физиотерапия - 3	при полипах толстой кишки - 3
функциональные исследования		сочетание указанных методов - 4	эпителиальном копчиковом ходе - 4
клинико-биохимичес- кие исследования		другие методы консервативного лечения - 5	при доброкачественных опухолях параректальной области - 5
прочие исследования			при свищах прямой кишки - 6
консультации врачей /--\ других специальностей \--/			при остром парапроктите - 7
			при других завоеваниях - 8

11. Группа диспансерного наблюдения (заполняется только на диспансерных больных)

Заболевание	Периодичность осмотра (число раз в год)	Результат осмотра
		Вид лечениия: амбулаторное - 1, стационарное - 2, санаторно-курортное - 3, не нуждается - 4	Причина госпитализации: обострение заболевания - 1, профилактическое или противорецидивное лечение - 2, хирургическая реабилитация - 3, прочее - 4
1	2	3	4
Дивертикулярная болезнь - 01
Полипы толстой кишки - 02
Кишечные стомы - 03
Неспецифический язвенный колит - 04
Болезнь Крона - 05
Анатомия развития - 06
Семейный диффузный полипоз - 07
Состояние после операции по поводу рака толстой кишки (без колостомы) - 08
Эндометриоз толстой кишки - 09
Общепроктологические заболевания - 10
Прочие заболевания - 11

12. Инвалидность (по колопроктологическому заболеванию) да - 1; нет - 2.

13. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1, отрицательный - 2; не обследован - 3;

                                          /-\/-\/-\/-\/-\/-\

           дата выявления впервые в жизни | || || || || || |

                                          \-/\-/\-/\-/\-/\-/

14. Клинический диагноз (шифруется по Кодификатору N 1)

Число, месяц, год /-\/-\/-\/-\/-\/-\ | || || || || || | \-/\-/\-/\-/\-/\-/

Диагноз

Шифр

15. Сведения о госпитализации

N п/п	Вид госпитализации (плановая - 1, экстренная - 2)	Дата поступления (число, мес, год)	Дата выписки (число, мес, год)	Колопроктологические заболевания (шифруются по Кодификатору N 1)	Шифр оперативных вмешательств (шифруется по Кодификатору N 2)

16. Отметки в случаях временной нетрудоспособности (для работающих)

N п/п	Дата открытия больничного листа	Дата закрытия больничного листа	Число дней ВН

17. Для инвалидов по колопроктологическому заболеванию

Срок очередного переосвидетельствования	Дата установления при пересмотре	Группа инвалидности	Для работающих - место работы*

Подпись врача _____________

______________________________

* По специальности - 1, легкий физический труд - 2, прочее - 3, ограничения - 4.