Приложение 2. Заявка территориального фонда ОМС на получение субвенции Федерального фонда ОМС

Приложение 2

к приказу Федерального фонда ОМС

от 28 декабря 2000 г. N 106

Форма заявки территориального фонда ОМС на получение субвенции Федерального фонда ОМС

Общая сумма заявки _____________ млн.руб.

млн.руб.

Наименование показателей	Утверждено на текущий год	Фактически с начала года*
1. Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС
2. Источники финансирования территориальной программы ОМС:
2.1. Остаток средств на начало года,
в том числе в банковских депозитах и ГЦБ
2.2. Поступление средств всего:
из них:
- единый социальный налог в части, подлежащей зачислению в территориальный фонд
- единый налог на вмененный доход в части, подлежащей зачислению в территориальный фонд
- страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащие перечислению в территориальный фонд соответствующими органами исполнительной власти
- доходы от депозитов и ГЦБ
- субвенции Федерального фонда ОМС
3. Расходы - всего:
из них:
- финансирование территориальной программы ОМС
- финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению
- содержание исполнительной дирекции
4. Остаток средств территориального фонда ОМС,
в том числе размещено в банковских депозитах и ГЦБ

------------------------------

     * Отчетные данные показываются нарастающим итогом с начала  года  на

дату представления заявки.

Исполнительный директор ТФОМС              (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС                    (подпись)