Методические рекомендации "Методика комплексного анализа развития системы здравоохранения и его ресурсного обеспечения на территориях разного типа Методические рекомендации" (утв. Минздравом РФ)

Методические рекомендации
"Методика комплексного анализа развития системы здравоохранения и его ресурсного обеспечения
на территориях разного типа"
(утв. Минздравом РФ)

Введение

Накопленный здравоохранением Российской Федерации материально-технический и кадровый потенциал позволяет улучшить реальное медицинское обеспечение населения достижениями медицинской науки и техники. Широко применяются новейшие медицинские технологии. Углубляется специализация медицинской помощи. Усиливаются тенденции к интеграции специальностей, секторов и служб здравоохранения. Сформировалась мощная индустрия здоровья, в которой сосредоточены большие материальные и кадровые ресурсы. Однако, поскольку объем финансирования не обеспечивает не только текущих расходов, но и простого воспроизводства основных фондов здравоохранения, нарастает противоречие между возможностями системы здравоохранения и финансовыми ограничениями. Одновременно в отрасли сохраняются экстенсивные тенденции в развитии, неэффективно используются имеющиеся ресурсы, углубляются диспропорции.

Наиболее отчетливо диспропорции проявляются в снижении объемов предоставляемой населению медицинской помощи при одновременном росте занятых врачебных должностей в стационарном и амбулаторно-поликлиническом секторах здравоохранения.

Нерациональное размещение коек между уровнями организации (местном /низовым/, районным, межрайонным, областным) имеет результатом недостаточную загруженность небольших больниц и перегрузку крупных больниц и специализированных центров. Вследствие отсутствия системы долечивания и восстановительного лечения больных, а также из-за недостаточной интеграции служб здравоохранения и социального обеспечения в организации медико-социальной помощи населению, - нерационально используются дорогостоящие больничные койки в специализированных отделениях.

Специализированные виды помощи и новейшие медицинские технологии организуются в крупных учреждениях, в связи с чем снижается доступность этих видов помощи для жителей небольших городских поселений и сельской местности.

При росте затрат на дорогостоящую больничную помощь замедлен переход на ресурсосберегающие технологии медицинской помощи населению (дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях, стационары дневного пребывания в больнице, стационары на дому и др.).

Специализация амбулаторно-поликлинического сектора здравоохранения привела к формированию системы внебольничной помощи с выраженной диспропорцией в соотношении между врачами первичного звена здравоохранения и врачами специалистами.

Большие кадровые ресурсы сосредоточены в службе скорой медицинской помощи, которая, в значительной мере, берет на себя функции неотложной медицинской помощи, входящие в сферу деятельности первичной медицинской помощи.

Дезинтеграция финансового обеспечения отрасли вследствие сложившейся практики раздельного финансирования ЛПУ (федеральные органы управления здравоохранением, местная администрация, структуры ОМС) ограничивает возможности управление отраслью, оптимизацию распределения затрат между секторами здравоохранения. Лишь около 30% средств проходит через договорные механизмы оплаты деятельности учреждений здравоохранения, а остальные по-прежнему расходуются на основе затратного механизма - прямой оплаты расходов учреждения из бюджетных средств.

Ослаблена работа по упорядочению инвестиций на уровне региона, в частности, практически бесконтрольно закупается дорогостоящая техники#. В результате, приобретенная небольшими больницами, она либо простаивает, либо работает с недостаточной нагрузкой.

В этих условиях обострилась проблема ускоренного перехода от экстенсивно ориентированной, распределительной системы ресурсного обеспечения здравоохранения, на интенсивные модели развития и экономические методы управления.

Преодоление сложившихся негативных тенденций требует комплексного системного анализа структуры, деятельности и ресурсного обеспечения всех звеньев здравоохранения: секторов, уровней организации медицинской помощи, учреждений здравоохранения, врачей разных специальностей, больничных коек разных профилей и др. Что касается объемов помощи населению и показателей деятельности системы здравоохранения, то они должны быть увязаны с материальными, кадровыми и финансовыми ресурсами всех звеньев здравоохранения и уровней иерархии оказания медицинской помощи.

Целью данных методических рекомендаций является обеспечение региональных органов управления здравоохранением технологией комплексного структурного анализа деятельности учреждений здравоохранения и их ресурсного обеспечения для решения задач повышения медицинской, социальной и экономической эффективности системы здравоохранения.

Рекомендации предназначены руководителям и экономистам органов управления здравоохранением административной территории (области, края, республики), муниципальных образований, а также учреждений здравоохранения; научным работникам, специализирующимся в области социальной гигиены и организации здравоохранения; преподавателям аналогичных кафедр и курсов, медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей. Они могут использоваться для анализа деятельности учреждений и их ресурсного обеспечения как по региону в целом, так и по отдельным (нескольким) административно-территориальным (муниципальным) образованиям, а также в педагогическом процессе и при проведении научных исследований.

Анализ позволяет установить диспропорции в развитии отрасли, зоны неэффективности в деятельности служб, учреждений здравоохранения, врачей разных специальностей; а также выявить резервы как на уровне отдельного учреждения (функциональная неэффективность), так и системы в целом (структурная эффективность).

На этой основе разрабатывается план повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения, в том числе на основе реструктуризации системы оказания медицинской помощи.

В результате децентрализации в значительной мере утеряна управляемость системой по вертикали и горизонтали. В этой связи реорганизация отрасли может быть успешной только при обеспечении функционировании здравоохранения как единой интегрированной региональной системы. Инструментом преобразования должна стать Региональная схема реструктуризации медицинской помощи и сети учреждений здравоохранения, которая формируется в ходе разработки территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью (приказ МЗ РФ и ФФОМС N 302/87 от 9 октября 1998 г.).

Настоящие методические рекомендации открывают первый этап в обосновании путей комплексной реструктуризации системы здравоохранения на базе перехода на современные модели развития и прогрессивные нормативы.

Сущность и новизна методики

Настоящая методика комплексного структурного анализа развития регионального здравоохранения основана на оптимизационных принципах построения современных многоуровневых систем обслуживания населения. Особенностью методики является формирование проблемно-ориентированной базы данных по наиболее значимым компонентам медицинской помощи населению и ресурсного обеспечения отдельных учреждений, с последующей разработкой агрегированных показателей по уровням оказания медицинской помощи.

Это позволяет сочетать анализ медико-организационной и финансово-экономической деятельности отдельного учреждения (микроуровневый анализ) с оценкой структурной эффективности системы здравоохранения в целом (макроуровневый анализ).

Методика включает:

- алгоритм комплексного структурного анализа;

- организацию проблемно-ориентированной базы данных по объемным показателям системы здравоохранения и его ресурсного обеспечения (материального, кадрового и финансового) в разрезе секторов здравоохранения, уровней оказания медицинской помощи, учреждений, врачебных специальностей, профилей коек и др.

- комплект аналитических таблиц для оценки развития системы здравоохранения; пропорциональности в размещении ресурсов по секторам, службам здравоохранения, уровням оказания медицинской помощи, врачебным специальностям, в том числе первичного звена и специализированных служб; а также эффективности использования имеющихся ресурсов;

- изучение потоков пациентов по уровням оказания медицинской помощи (местный, районный, межрайонный, областной);

- выявление возможностей дифференциации медицинской помощи населению по интенсивности лечебно-диагностического процесса в учреждениях здравоохранения разного типа.

Методические рекомендации обобщают опыт работы административных территорий Российской Федерации в совершенствовании управления здравоохранением на региональном уровне, а также результаты научных исследований Института 1995-1998 гг.: в Республиках Коми и Марий Эл, Тульской, Новгородской, Тверской, Московской, Самарской, Свердловской, Брянской областях и др.

Используемые методы:

- структурного анализа по методу компонентов,

- балансовый,

- статистический,

- экспертных оценок,

- экономического анализа,

- сравнительный,

- картографический,

- системного и анализа и и др.

Практическая значимость Методических рекомендаций заключается в формировании в регионе информационно-аналитической базы данных, которая обеспечивает:

- выявление диспропорций в развитии отрасли, зон неэффективности в деятельности системы здравоохранения и использовании ее ресурсного обеспечения;

- переход здравоохранения на современную многоуровневую систему медицинской помощи населению с повышением ее доступности, в том числе включая специализированных видов#;

- повышение эффективности использования ресурсов за счет совершенствования их структуры, в первую очередь через внедрение дифференцированного по интенсивности обслуживания, в том числе ресурсосберегающих технологий.

Структурный анализ

Медицинские учреждения - составная часть системы общественного обслуживания, поэтому их размещение на территории страны, мощность и типология, показатели деятельности тесно связаны с условиями социально-экономического развития территории и особенностями расселения жителей.

Сеть учреждений здравоохранения и система расселения в Российской Федерации, исторически структура сети учреждений здравоохранения России формировалась по административно-территориальному принципу, который сохраняет свое значение до настоящего времени.

Особенность расселения России - многочисленные сельские и городские поселения с небольшой численностью проживающего в них населения - затрудняет обеспечение жителей современной медицинской помощью, в особенности, ее специализированными видами, требующими применения сложных и дорогостоящих технологий.

Так, на 170 тыс. сельских населенных пунктов, с населением почти 40 млн. человек, приходится только 5% поселений с числом жителей свыше одной тысячи человек. Из почти трех тысяч городов и поселков городского типа 61% поселений имеют до 10 тыс. жителей, 16% - от 10 до 20 тыс. и только 23% - свыше 20 тыс.

Учитывая особенности расселения сельских жителей, чтобы приблизить врачебную помощь к месту их жительства, в сельской местности страны размещено 4884 больницы из 9675 и 3887 самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений из 6152. Число фельдшерско-акушерских пунктов в 1997 году составило 43951.

С развитием сельской транспортной инфраструктуры больничные койки стали концентрироваться в районных больницах, а участковые больницы утратили свою роль этапа больничного обеспечения населения. В результате число их сократилось за 1990 - 1997 гг. с 4813 до 3923 - на 19%, число коек в них - на 31%, а показатель средней коечной мощности учреждения снизился с 32 до 27 коек. Около 43% участковых больниц имею# коечную мощность до 25 коек, 26% - 25 коек, 19% - от 26 до 49. Мощность 50 коек и выше, достаточную, по мнению экспертов, для эффективного функционирования учреждения этого типа, имеют только 12%. В настоящее время в участковых больницах сосредоточено 106,6 тыс. коек (20% коечного фонда районного звена здравоохранения, 6,4% от общего количества коек больничной сети РФ).

Важным фактором для развития больничной сети является число жителей в районных системах расселения. Из 1800 сельских административных районов 23% имеют число жителей до 20 тыс. человек, 29% - 20 - 30 тыс. Лишь около 13% районов имеют население в 50 тысяч и более человек.

Следствием малочисленности сельских административных районов является относительная маломощность больничной сети районного звена здравоохранения, включая, так называемые, городские больницы многочисленных поселков городского типа. Средняя мощность ЦРБ составляет 221 койку, районной больницы - 103 койки. При этом мощность от 150 до 300 коек, минимально необходимую для обеспечения на уровне современных требований лечебно-диагностического процесса (по мнению экспертов, литературным# источникам# и специальных исследований), имеют только 46% ЦРБ и 20% городских больниц; до 150 коек - 24% ЦРБ и 51% городских больниц. Только 23% всех ЦРБ и 29% городских больниц имели коечную мощность 300 коек и выше.

Больницы разной мощности существенно различаются "насыщенностью" врачебными кадрами: в расчете на 100 больничных коек в участковых больницах приходится 6 занятых врачебных должностей, в районных больницах -12.3, в ЦРБ -14.5. Более высокие показатели имеют больницы городского и областного звеньев: городские больницы - 21.8, детские городские больницы - 23.5. Наиболее высокий показатель у больниц скорой медицинской помощи - 33.7, областных больниц - 33.7 и детских областных больниц - 34.6.

В этих условиях в районном звене здравоохранения (при избытке общих коек и коек по основным профилям) имеют место ограниченные возможности для оказания квалифицированной и специализированной стационарной помощи населению, затруднительно развертывание специализированных видов помощи, новейших медицинских технологий, не всегда возможна организация круглосуточного, интенсивного лечения больных.

Анализ распределения сельских жителей по уровням оказания медицинской помощи показал, что в границах районного звена здравоохранения госпитализируется 74.4% всех случаев. На областные больницы, включая детские, приходится 8.4%, на прочие (городские больничные, диспансерные и др.) учреждения - 18.2%.

Продолжается концентрация новейших технологий в крупных учреждениях вышестоящих уровней иерархии медицинского обслуживания, как следствие высокой стоимости специализированных видов помощи. В этой связи представляется важным возрождение межрайонных специализированных отделений и диагностических центров на базе крупных ЦРБ и городских больниц с целью приближения специализированной помощи к месту жительства населения (рекомендации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в России).

Изучение лечебно-диагностических возможностей больничных учреждений разной мощности Тульской и Новгородской областях#, Республике Марий Эл, г.Ставрополя, и др. территорий, показало, что организация межрайонных специализированных центров наиболее целесообразна в больницах мощностью 400 коек и выше.

Хорошо оснащенные центры специализированной медицинской помощи имеют необходимые возможности для проведения интенсивного лечебно-диагностического процесса, применения широкого диапазона современных технологий и обеспечения высокого уровня качества оказываемой медицинской помощи при высокой экономической эффективности за счет нормативной загрузки коечного фонда и дорогостоящей медицинской техники.

Поэтому, развитию системы межрайонных центров уделяется большое внимание со стороны практического здравоохранения, в первую очередь, в регионах с полицентрическим типом расселения жителей (к которым относится почти половина регионов страны). Это особенно важно при эксцентрическом расположении областного (краевого, республиканского) центра. Возможности медицинского районирования возрастают при наличии на периферии региона крупных городов, формирующих около себя широкую зону влияния.

В то же время для почти четверти территорий, с моноцентрическим типом расселения, не требуются, как правило, формирование межрайонных центров.

Имеется определенный опыт в территориях по их медицинскому районированию с целью формирования межрайонных (зональных) центров специализированной медицинской помощи. С целью приближения к сельскому населению специализированной помощи и увеличения ее доступности было сформировано "8 зон медицинского обеспечения" (1). С целью организации в зонах всех видов специализированной медицинской помощи в Республике Татарстан принято решение об организации "трех зональных республиканских больниц" (2). В Тверской области межрайонные функции возложены на 8 крупных районных центров. В Свердловской области сформировано около 30 межрайонных специализированных центров и т.д.

В Тульской области дополнительно к районированию лечебной медицинской сети организована многоуровневая (межрайонная) система диагностической службы. На базе крупных районных центров развернуто 7 филиалов областного диагностического центра, на которые замыкаются 2 - 3 соседних района. На уровне филиала обеспечивается 94% всех диагностических исследований (3).

По данным специального изучения маршрутов больных (Тверская область) в межрайонные центры госпитализируются в основном "иногородние" больные хирургического профиля: 17% - по акушерству, 12% - травматологии, 10% - хирургии, 10% - отоларингологии, 7% - офтальмологии; значительно меньше - больные терапевтического профиля: от 1% по пульмонологии до 4% по кардиологии. По материалам Московской области на межрайонные функции больничных учреждений приходится в среднем 10 - 15% объема стационарной помощи. При этом на межрайонные функции крупного межрайонного центра (г.Подольска) по отношению к входящим в сферу его действия муниципальным образованиям приходится в два раза больше - 28% от числа всех пролеченных в больницах города (4).

По данным научных разработок установлено, что оптимальная численность населения для организации межрайонных центров специализированной помощи составляет 200 - 300 тыс. человек. При этом наиболее мощные межрайонные центры, с численностью обслуживаемого населения 500 - 700 тыс. человек, могут обеспечить медицинскую помощь на уровне областных специализированных центров (Самарская, Нижегородская, Тюменская, Тульская области; Республика Коми, Республика Татарстан, Красноярский край, Ставропольский край и др.).

Лишь наиболее сложные медицинские технологии и узкоспециализированные виды помощи обеспечиваются на областном (региональном) и федеральном уровне. Переход на региональное построение сети больничных учреждений и формирование межрайонных специализированных центров медицинской помощи сдерживает ослабление управляемости отраслью по вертикали и отсутствие адекватного механизма финансирования деятельности межрайонных центров.

Их успешная организация и функционирование, как показал опыт Тверской, Московской, Свердловской областей и др., возможен только на основе четкой системы взаиморасчетов между муниципальными образованиями "за экстерриториально" оказанную медицинскую помощь, или за счет ее оплаты через централизованный фонд (4,10).

При формировании межрайонных центров специализированной помощи следует учитывать характер расселения жителей, особенности экономического развития территории, миграционные помехи, в частности при суточной (челночной) миграции, состояние транспортной инфраструктуры, лечебно-диагностические возможности учреждений, а также медицинскую и экономическую эффективность их деятельности.

Больничные учреждения небольшой мощности, коечный фонд которых высвобождается в ходе реструктуризации больничной помощи, рекомендуется использовать для больных, не требующих интенсивного лечения, а также для долечивания после острого периода болезни или перепрофилирования под учреждения (отделения) сестринского ухода.

Однако, стационары, оказывающие медико-социальную помощь больным и престарелым, не получили необходимого развития. Вместе с тем, в возрастной структуре населения лица пенсионного возраста составляют в настоящее время 20,4% от численности населения, в том числе 65 лет и старше -12,3%.

Несмотря на возрастание потребности, количество медико-социальных коек составило в 1997 году только 0,57 на 10 тыс. населения. В этой связи контингенты пожилого населения и хронических больных, которые нуждаются, в основном, в сестринском уходе, нерационально используют дорогостоящие больничные койки.

Медленно внедряются стационарозамещающие технологии, число коек в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях составило 2 на 10 тыс. населения, в стационарах дневного пребывания при больницах - 1,3 (1997 год).

Повышает качество медицинской помощи и, одновременно, экономическую эффективность, обеспечение преемственности в работе учреждений (отделений), непрерывности лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения. Однако, это предполагает четкое разделение функций на каждом этапе медицинской помощи, между различными типами медицинских учреждений.

Важное экономическое значение имеет обеспечение интеграции ведомственных медицинских учреждений в единую систему здравоохранения, что позволит исключить дублирование в деятельности учреждений.

Основные показатели стационарной помощи населению России

Стационарная помощь - наиболее ресурсоемкий сектор здравоохранения

В 1990 - 1997 годах в системе здравоохранения произошло сокращение числа больничных коек в расчете на 10 тыс. населения с 137,5 до 121,0, в том числе в системе Минздрава - с130,5 до 113,3, а соответственно и частота госпитализации населения (с 228 случаев до 205 на 1000 населения), в основном за счет взрослого населения, так как частота госпитализации детей не изменилась.

Частота госпитализации сельских жителей за эти годы уменьшилась с 269 до 218 на 1000 населения (на 19%), но превышала частоту госпитализации городских жителей - 198 (1997). На 9% уменьшилось число проведенных в стационаре больными койко-дней (соответственно с 3771 до 3418 на 1000 населения).

Представляется диспропорцией существенное увеличение в этот период обеспеченности больничного сектора врачебными кадрами (с 17,0 до 21,0 на 10 тыс. населения, или на 23%), при этом показатель "насыщенности" больничных коек врачебными кадрами возрос почти в 1,5 раза, на 42% (с 13,0 до 18,5 занятых должностей в расчете на 100 больничных коек). Однако, этот рост не улучшил использования больничных коек: средняя длительность пребывания больного на койке выросла только на 4% (соответственно с 289 до 301), показатель среднего число# дней работы койки в году остался без изменений (16.6 дней). Эти показатели значительно превышают зарубежные данные (длительность пребывания больного на койке - 8 - 10 дней, число дней работы койки в году - 310 дней).

Показатели использования больничных коек существенно различаются по учреждениям разного типа. Наиболее низкие показатели работы койки в году отмечаются в участковых больницах (278 дней в году), родильных домах (242 дня) и клиниках вузов и НИИ (240 дней). Высокие показатели имеют областные больницы (323 дня), специализированные больницы и диспансеры (психиатрические и психоневрологические больницы - 325 дней; психоневрологические диспансеры -340 дней, онкологические - 334, кардиологические - 322), госпитали для ИОВ (339 дней), больницы сестринского ухода (317 дней).

Основные показатели внебольничной помощи населению России

Амбулаторно-поликлинические учреждения призваны проводить профилактическую работу среди населения, выявлять заболевания и оказывать первую медицинскую помощь заболевшим, важное место занимает контроль за ходом реабилитационных мероприятий. Все это требует их максимального приближения сети внебольничных учреждений к месту жительства населения.

Различия в обеспечении внебольничной помощи жителям города и села до настоящего времени остаются значительными, хотя норматив ее обеспечения - число посещений на жителя в год - принят единый.

В сельской местности, в силу особенностей расселения жителей, оказание врачебной помощи осуществляется в условиях большого радиуса сельского врачебного участка, что определяет преобладание мелких учреждений. Так, на 3876 амбулаторий, расположенных в сельской местности, приходится только 6771 врачебная должность, или в среднем 1,75 - на одно учреждение, а в амбулаторных отделениях сельских участковых больниц - 2.

В этой связи остается важным звеном сельского здравоохранения фельдшерско-акушерские пункты, в которых работает 48275 физических лиц среднего медицинского персонала (12.3 специалиста на 10 тысяч сельского населения, или 1 работник на 813 жителей). В 1997 году зарегистрировано 3.8 посещения ФАПов в расчете на одного сельского жителя.

В соответствии с действующими нормативами в системе МЗ РФ в небольших по численности населения районах с преобладанием сельских жителей амбулаторная помощь оказывается в пределах пяти врачебных специальностей: терапии, педиатрии, хирургии, акушерства-гинекологии, стоматологии. И только в более крупных районах (от 20 до 30 тыс. жителей) появляется возможность ввести в размере полной ставки приемы врачей-специалистов по отоларингологии, офтальмологии, невропатологии, травматологии.

Организация врачебных приемов по "узким" специальностям терапевтического и хирургического профилей, а также психиатрии, наркологии, фтизиатрии, дермато-венерологии в рамках ведомственных нормативов возможна только в крупных районах, либо в межрайонных центрах специализированной помощи.

Многолетняя ориентация на специализацию привела к созданию ресурсоемкой системы амбулаторно-поликлинической помощи. Экстенсивный рост внебольничной сферы продолжается. В 1997 году число занятых врачебных должностей (без стоматологов и зубных врачей) в амбулаторно-поликлиническом секторе составило 21,62 на 10 тыс. населения (20,60 - в 1990 году). Из них на врачей лечебных профилей приходилось 17,59 (16,80 - в 1990 году). При этом, весь прирост врачебных должностей в 1990 - 1997 годах в названном секторе пришелся на врачей специалистов: их число с 7,57 выросло до 8,83 на 10 тыс. населения, или на 17%.

За тот же период (1990 - 1997 гг.) снизилась обеспеченность врачами терапевтами (соответственно 5,33 и 4,90) и педиатрами (3,90 и 3,81). В результате, доля врачей первичного звена (терапевтов, педиатров, врачей общей практики) в общей численности врачей лечебных профилей уменьшилась с 56% в 1990 году до 50% в 1997 году. Несколько выросло число стоматологов (включая зубных врачей) - с 3,77 до 4,03 на 10 тыс. населения соответственно. На фоне сокращения посещаемости население врачей (с 7873 до 7578 посещений на 1000 населения, в том числе по поводу заболеваний с 5522 до 5399) и стоматологов (с 1147 до 1023) нарастала неэффективность использования врачебных кадров. В расчете на одну врачебную должность число посещений в течение года ("функция врачебной должности") уменьшилось к врачам с 4686 до 4307 (на 8%), к стоматологам - с 3334 до 2538 (на 14%).

Важно отметить, что снижение посещаемости врачей происходило на фоне устойчивого роста уровня заболеваемости населения по всем группам: детям, взрослому населению и по всем нозологическим формам.

За 1990-1997 годы число заболеваний на 1000 соответствующего населения возросло: детей на 12% (с 1368 до 1538), взрослых - на 10% (с 982 до 1085); показатель заболеваемости с впервые в жизни установленным диагнозом увеличился у детей на 7% (соответственно 1136 и 1222) и у взрослых на 5% (соответственно 507 и 533).

Развитие первичной медико-санитарной помощи на принципах общей врачебной практик и позволит восстановить утерянный в системе внебольничной медицинской помощи механизм интеграции врачебных специальностей, сдержать неконтролируемый рост кадровых ресурсов внебольничной сферы.

Однако, система общей врачебной практики в России практически делает только первые шаги. Число врачей общей практики (должностей) в России по годам учитываемого периода (1993 - 1997) составило: 269, 319, 363, 542, 697, или 0,2% от всего врачебного корпуса кадрового состава поликлиники. Число занятым ими должностей составило 0,05 на 10 тыс. населения.

Важной задачей внебольничной сферы является обеспечение перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный, в том числе за счет развития дневных стационаров и стационаров на дому. Однако, при всей важности и эффективности малозатратных технологий, количество коек в дневных стационарах при поликлиниках и стационарах дневного пребывания в больницах невелико и составило лишь около 1,5% общего коечного фонда стационарных учреждений.

В службе скорой медицинской помощи, число занятых должностей врачей и среднего медицинского персонала в 1997 году составило соответственно 2,1 и 5,30 на 10 тыс. населения. На скорую медицинскую службу приходится по разным территориям до 7 - 10% затрат на здравоохранение.

Специальные исследования показали, что при перехода# к общей врачебной практике возможна реорганизация службы скорой и неотложной помощи на основе интеграции неотложной помощи в систему первичного звена здравоохранения, поскольку до 30% вызовов скорой медицинской помощи могут быть переданы врачу общей практики.

Таким образом, проведенный структурный анализ развития здравоохранения Российской Федерации за 1990 - 1997 годы показал сохранение в отрасли экстенсивных тенденций и нарастание структурных диспропорций.

Отсутствие преемственности в деятельности секторов, учреждений здравоохранения, нерациональное распределение коек по уровням иерархии оказания медицинской помощи, экстенсивный рост кадровых ресурсов, деформация структуры врачей по специальностям, медленный переход на ресурсосберегающие технологии и др., - все это свидетельствует о том, что переход на интенсивные модели развития на основе комплексной реорганизации всех секторов и служб здравоохранения, с построением современной региональной интегрированной многоуровневой системы здравоохранения осуществляется медленно и фрагментарно.

Накопленный опыт в территориях по использованию новых прогрессивных организационных технологий и моделей развития: внедрению общей врачебной практики, дифференциации больничных коек по интенсивности лечебно-диагностического процесса, развитию медико-социальной помощи, гериатрических служб, дневных стационаров; формированию межрайонных центров специализированной помощи и др. (Самарская, Тульская, Тверская, Нижегородская, Мурманская, Свердловская, Челябинская области; Алтайский край, Республика Коми, Фрязинский район Московской области, г.С-Петербург) - не получил широкого распространения в масштабах внедрения.

Анализ территориальных систем здравоохранения показал, что необходим комплексный системный подход к его реформированию на основе прогрессивных медицинских и организационных технологий с охватом всех разделов и сфер деятельности учреждений здравоохранения. При этом большое значение имеет совершенствование финансирования, формирования подушевых нормативов, обоснованных цен на медицинские услуги, как наиболее мощного инструмента экономического управления медицинской помощью, а также система оплаты труда.

Территории, активно проводящие реструктуризацию отрасли здравоохранения, получают ощутимые результаты по экономии ресурсов. Так, в Самарской области в результате реформ число больничных коек к 1992 году снизилось до 106.3 на 10 тыс. населения (России, 1992 - соответственно 122.4). Обращаемость за скорой помощью снизилась на 14%. Число госпитализаций в дневные стационары составила 9 случаев на 1000 населения, или 8,5% от случаев госпитализации; число коек в них - 4,6 на 10 тыс. населения. Коек в домах сестринского ухода развернуто 1,8 на 10 тыс. населения, на них госпитализировано 1,2 случая на 1000 населения. С целью приближения к населению специализированных видов помощи и сложных медицинских технологий сформировано две зоны - на 700 тыс. человек (Тольяттинская) и 300 тыс. человек (Сызранская).

В Санкт-Петербурге уровень госпитализации населения в 1994 году составила 170 случаев (при 203 по РФ). Число больничных коек в городе планируется на уровне 105,4 на 10 тыс. населения. Развертывается сеть учреждений (отделений) "сестринского ухода", с организацией 1,5 тысяч мест, что составит около 15 на 10 тыс. лиц старше пенсионного возраста).

Принципы и основные направления комплексного анализа

Принципы, методический инструментарий и порядок проведения

Переход на интенсивные модели развития предполагает:

- региональный подход при формировании сети учреждений здравоохранения;

- этапность медицинской помощи населению и ступенчатость размещение# ресурсов здравоохранения по уровням медицинской помощи;

- дифференциацию медицинской помощи населению по интенсивности лечебно-диагностического процесса;

- развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи (дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях, стационары дневного пребывания в больнице и стационары на дому);

- интеграцию служб здравоохранения и социального обеспечения;

- переход к общей врачебной практике и интеграцию неотложной помощи в систему ОВП.

- аналитическая разработка Информационно-аналитической базы данных, которая включает:

- оценку доступности для населения различных видов помощи, включая специализированные;

- установление диспропорций в развитии секторов здравоохранения, врачебных специальностей, в распределении ресурсов по уровням медицинской помощи;

- выявление зон неэффективности в использовании ресурсов;

- оценку эффективности имеющихся ресурсов в учреждениях разного типа;

- анализ сложившихся потоков пациентов по видам оказываемой медицинской помощи в учреждения здравоохранения разных уровней медицинской помощи;

- анализ обоснованности госпитализации больных в учреждения разного типа и разных уровней организации с целью дифференциации медицинской помощи по интенсивности лечебно-диагностического процесса.

Информационно-аналитическая база данных может быть использована для получения информации с целью принятия управленческих решений по основным направлениям повышения эффективности использования ресурсов.

Компоненты структурного анализа и системообразующие показатели

а) Компоненты структурного анализа

Система в целом: сеть учреждений здравоохранения.

Секторы:

- стационарный;

- амбулаторно-поликлинический;

- скорая медицинская помощь;

- медико-социальная помощь (сестринский уход);

- стационарозамещающие формы медицинской помощи (дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях, стационары дневного пребывания в больнице и стационары на дому).

Информационные блоки:

объемы медицинской помощи населению.

Ресурсы:

материальные = больничные койки;

- кадровые = врачебные должности;

финансовые.

Уровни (этапы) организации медицинской помощи:

- местный;

районный;

- межрайонный;

- областной (краевой, республиканский).

б) Системообразующие показатели

Показатели обеспеченности:

Частота посещаемости врачей:

- лечебные посещения;

- посещения на дому;

- посещения детей и взрослых.

Частота посещаемости стоматологов (зубных врачей).

Частота госпитализации:

- госпитализация детей и взрослых;

- госпитализация городских и сельских жителей;

- частота отказов в госпитализации.

Обращаемость за скорой медицинской помощью:

- количество обращений по поводу скорой и неотложной медицинской помощи;

- количество вызовов линейных и специализированных бригад;

- выезды в сельские местности.

Обеспеченность койками.

Число проведенных больными койко-дней

Обеспеченность медицинскими кадрами:

- физическими лицами;

- занятыми должностями:

- стационарный сектор;

- амбулаторно-поликлинический сектор;

- скорая медицинская помощь.

Финансовое обеспечение

Показатели эффективности:

Показатели использования больничных коек:

- средняя длительность пребывания на койке;

- средняя длительность занятости койки в году;

- оборот больничной койки.

Функция врачебной должности

Структурные показатели:

Распределение по уровням организации медицинской помощи:

- Объемов медицинской помощи населению

- Посещений

- Госпитализаций

- Ресурсов здравоохранения

- коек

- медицинских кадров

- финансов

Структура посещаемости по видам помощи

Структура врачебных кадров по специальностям

Структура госпитализации по профилю коек

Структура затрат по секторам здравоохранения (поликлиника, стационар, скорая медицинская помощь и др.).

Структура затрат по статьям расходов

Показатели соотношения:

Показатели насыщенности:

- число занятых должностей на 100 больничных коек;

- число операций на 100 госпитализированных.

Показатели финансовых затрат:

- стоимость койко-дня;

- стоимость посещения;

стоимость законченного случая.

Информационно-статистическая основа проблемно-ориентированной базы данных

Проблемно-ориентированная информационная база данных (ИБД) формируется на основе заполнения специальных форм "База данных".

Основным источником информации служат данные государственной отчетности: формы NN 47, 30, 40, 14 - в разрезе административной территории и каждого конкретного медицинского учреждения. Помимо отчетных форм источником информации служат также учетные формы (формы 001/у, 008/у, 025/у, 039/у, 066/у и др.), а также результаты экспертных оценок обоснованности госпитализации больных в лечебные учреждения данного уровня, которые получаются на основе специального изучения больных, выбывших из стационара (согласно представленной в методике формы).

Особенность методики:

- компьютерная ориентированность системы формирования ИБД и расчета показателей;

- обеспечение сводимости данных по уровням иерархии оказания медицинской помощи;

- системная увязка показателей разных секторов здравоохранения;

- максимальное использование возможностей официальной статистической информации;

- возможность развития системы, как в сторону расширения исходной базы данных, так и включения в разработку новых разделов.

Основным компонентом методики является возможность формирования комбинационных таблиц, обеспечивающих смежную разработку данных об объемах помощи, используемых кадровых и финансовых ресурсах и их структуре, что позволяет получать экономическую оценку различным компонентам медицинского обеспечения.

Представленный методический инструментарий включает макеты форм базы данных, разработочных и аналитических таблиц, охватывающих сектора здравоохранения (стационар, амбулаторно-поликлиническая помощь, скорая медицинская помощь), службы здравоохранения, врачебные специальности и профили коек.

Проблемно-ориентированная база данных формируется по следующим уровням медицинской помощи:

I уровень - пациент;

II уровень - учреждение здравоохранения;

III уровень - районный - охватывает все медицинские учреждения административно-территориальной единицы (сельского района /города/) со сводом данных в целом;

IV уровень - межрайонный - охватывает несколько административно-территориальных единиц, входящих в соответствующую систему расселения, со сводом данных по зоне в целом;

V уровень - региональный - обеспечивает свод данных по сельским районам, городам областного подчинения, городским учреждениям здравоохранения (областного центра), областным (краевым, республиканским) учреждения, со сводом данных по области в целом.

Разработка ИБД осуществляется в соответствии с представленными в методике макетами разработочных и аналитических таблиц.

Компьютерная ориентированность методики (с использованием компьютерных систем типа LOTYS, EXCEL), допускает разработку аналитических таблиц непосредственно пользователем (статистиком, экономистом, руководителем учреждения) по более широкой программе, чем это дано в примерах.

Проблемно-ориентированная база данных формируется на основе табличных форм, заполняемых методом поэтапного свода статистической и экономической информации.

По каждому уровню обеспечивается информация о численности и составе обслуживаемого населения, объемах предоставляемой помощи, основных характеристиках сети учреждений здравоохранения и показателях их деятельности, имеющихся материальных, кадровых и финансовых ресурсах и их использовании.

Информация, получаемая в результате разработки проблемно-ориентированной базы данных, позволяет рассчитывать показатели для принятия управленческих решений с учетом региональных особенностей территорий, в частности, численности и состава населения, характера расселения, уровня социально-экономического развития территории и транспортной инфраструктуры, ресурсного обеспечения здравоохранения, объемов предоставляемой помощи населению.

Порядок проведения структурного анализа системы здравоохранения региона

Методика проведения анализа включает следующий методический аппарат:

- информационная база данных

- блок разработочных таблиц

- блок аналитических таблиц

- примеры заполнения

- нормативные материалы

- справочные материалы

Структурный анализ проводится по следующим разделам:

- общие показатели развития здравоохранения региона;

- система расселения, транспортная инфраструктура региона;

- стационарная медицинская помощь;

- амбулаторно-поликлиническая помощь;

- скорая медицинская помощь;

- финансовое обеспечение здравоохранения;

- сводный анализ ресурсного обеспечения региона.

Общие показатели развития здравоохранения региона

Раздел включает аналитические таблицы, отражающие численность, возрастной состав, естественное воспроизводство населения, динамику заболеваемости, а также показатели внебольничной и стационарной помощи населению (таблицы 1.1 - 1.4).

Источник информации: данные официальной статистики системы Минздрава РФ и Госкомстата РФ.

Система расселения, транспортная инфраструктура региона

Раздел включает таблицы ИБД для получения информации о численности и составе населения по городам и сельской местности (таблица 2.1) и два примера медико-организационного районирования территории сельского района (таблица 2.2) и региона (таблица 2.3).

Из таблицы 2.2 следует, что численность обслуживаемого населения сельскими врачебными учреждениями (больницами, амбулаториями) невелика и составляет 1,2 - 4,7 тыс. жителей.

С целью приближения к населению периферии района специализированных видов амбулаторно-поликлинической помощи в районе сформированы "кусты" и "секторы" медицинского обслуживания, опирающиеся на крупные городские посещения.

В таблице 2.3 представлен пример медицинского районирования области в Европейской части РФ. Из таблицы следует, что группа малонаселенных районов с численностью населения от 10,6 до 34.6 тыс. жителей входят в медицинскую зону с 217 тыс. человек; районы с 6.3 - 18.4 тыс. жителей - в зону с 121,5 тыс. человек, в пределах которых появляется возможность обеспечить население специализированными видами помощи, развертывание которых в каждом из отдельных районов нерентабельно.

Медицинское районирование территории районов и региона следует проводить с учетом картографических данных, анализа транспортной инфраструктуры, сложившихся хозяйственных и культурных связей.

Полученные результаты работы по медицинскому районированию предварительные и подлежат уточнению в ходе анализа объемов и направленности потоков пациентов между учреждениями разных районов (городов), экспертных оценок обоснованности госпитализации больных в учреждения разных уровней медицинской помощи.

Аналитическая таблица

Стационарная медицинская помощь

Заполняется несколько блоков таблиц

Блок 1.

Таблицы ИБД заполняются по двум макетам: на муниципальном уровне и на региональном уровне.

Источник информации: отчетная форма 30.

Разработка начинается с формирования ИБД (таблица 3.1.1), обеспечивающей свод больничных коек по уровням медицинской помощи. Для территорий с моноцентрическим типом расселения жителей может проводиться разбиение территории на группы географически взаимосвязанных между собой муниципальных образований (например, западный, северный, восточный, южный секторы).

В таблице 3.1.2 представлен пример свода больничных коек, входящих в зону медицинского обеспечения Н-ой области. В таблице 3.1.3 представлен пример расчета обеспечения больничными койками медицинских зон, формируемых на территории Н-ой области. Из приведенного примера следует, что возможности в предоставлении населению Б-ой зоны специализированных видов помощи не уступают возможностям областного отдела здравоохранения.

Блок 2.

Включает ИБД по анализу основных показателей деятельности больничных учреждений и их ресурсного обеспечения (таблица 3.2.1).

Таблица базы данных заполняется по двум макетам: на муниципальном уровне и на региональном уровне.

Источник информации: отчетные формы 30 и 14.

Разрабатывается серия аналитических таблиц (таблицы 3.2.2-а - 3.2.2-с). В таблице 3.2.2-а даются показатели стационарной помощи (число госпитализаций на 1000 соответствующего населения и число больничных коек на 10 тыс. населения). В таблице 3.2.2-b представляются данные об использовании больничных коек по формулам:

     LONG = DAY/((EHTER + DISCH + DETH)/2