Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. N 117 "О реализации "Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году"
- Приложение N 2. Рекомендации по выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации больных корью и подозрительных на это заболевание
- Приложение N 1. Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию
Приложение N 1. Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию
Приложение N 1
к Рекомендациям по выявлению, диагностике,
лабораторному обследованию и регистрации
больных корью и подозрительных на это заболевание
Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью
или подозрительного на эту инфекцию
_________________________________________________________________________
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает корь!
/-\ /-\
Первичный диагноз: Корь | | Корь?| |
\-/ \-/
_________________________________________________________________________
А. Идентификация Эпидномер случая кори ____________________
Фамилия, имя ____________________________________________________________
/-\ /-\ /-\ /-\
Пол: Мужской | | Женский | | Возраст | | | | Дата* рождения____________
\-/ \-/ \-/ \-/
Лет Месяцев
Адрес:____________________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
регистрация по месту выявления
Дата подачи экстренного извещения ______________ ЛПУ, подавшее экстренное
извещение _______________________________________________________________
Дата заболевания _________ Дата обращения _______________________________
Место работы, профессия__________________________________________________
Место учебы ________________ ДДУ N _____ Н/О ________ Неизвестно_________
Дата последнего посещения _______________________________________________
Вакцинация (дата) ________________ (доза, серия) ________________________
Ревакцинация (дата) ______________ (доза, серия) ________________________
/-\ /-\ /-\
Болел ранее корью: да | | нет | | неизвестно | |, дата заболевания______
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
краснухой: да | | нет | | неизвестно | | дата заболевания _______________
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\
Госпитализирован: да | | нет | | Дата госпитализации ____________________
\-/ \-/
Место госпитализации_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления ___________ Длительность сохранения (дни)___________
/-\
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами | |
/-\ /-\ /-\ /-\ \-/
лицо | | шея | | грудь | | другое | |
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\
Этапность появления сыпи: есть | | нет | |
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная | | Везикулярная | | Другая | |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\
Температура: Есть | | Нет Неизвестно | | Дата повышения _________________
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Кашель: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Ринит: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Конъюнктивит: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Пятна Коплика: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Энантема: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Пигментация: Есть | | Нет | | Неизвестно | |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\
Летальный исход: Да | | Нет | | Дата смерти _____________________________
\-/ \-/
_________________________________________________________________________
С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец
сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови
выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ).
Образцы Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН
____________ _____________________________
Дата поступления
в лабораторию РЦ
Сыворотка 1. ________________ Результат Дата результата
/-\
Позитивный | |
\-/
/-\
Негативный | | _______________
\-/
Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лаб. ЦГСЭН
___________ _____________________________
Дата поступления в лабораторию РЦ
Сыворотка 2. ________________ Результат Дата результата
/-\
Позитивный | |
\-/
/-\
Негативный | | _______________
\-/
_________________________________________________________________________
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21
/-\ /-\ /-\
дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да | | нет | | неизвестно | |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Если да | |, указать где (семья, ДДУ и пр.) _______нет | | неизвестно | |
\-/ \-/ \-/
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до
/-\ /-\ /-\
данного больного (подчеркнуть): да | | нет | | неизвестно | |
\-/ \-/ \-/
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи:
/-\ /-\ /-\
да | | нет | | неизв. | |
\-/ \-/ \-/
куда? ___________________________________________________________________
Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть):
/-\ /-\ /-\
да | | нет | | неизв. | |
\-/ \-/ \-/
/-\
Если да | |, указать откуда: субъект РФ ___________страна _______________
\-/
_________________________________________________________________________
Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) ____________________
/-\ /-\ /-\ /-\
Корь | | Краснуха | | Аллергическая реакция | | Вакцинальная реакция | |
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
Другое | | Указать диагноз _________________Особенности__________________
\-/
/-\ /-\ /-\
Подтвержден: Лабораторно | | Эпидемиологически | | Клинический диагноз| |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Импортирован: да | | нет | | неизвестно | | откуда ______________________
\-/ \-/ \-/
Дата окончательного диагноза ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата расследования _____________ Подпись врача ЛПУ_______________________
Подпись врача-эпидемиолога_______________________________________________
------------------------------
* Дата - указать число, месяц, год