Приложение N 3. Извещение на умершего от кори

Приложение N 3

к Рекомендациям по выявлению, диагностике,

лабораторному обследованию и регистрации

больных корью и подозрительных на это заболевание

                Извещение на умершего от кори в ____ году

                 в _____________________________________

                       субъект Российской Федерации

1. Название учреждения, где зарегистрирован случай летального исхода

_________________________________________________________________________

2. ФИО умершего _________________________________________________________

3. Дата* рождения _______________________________________________________

4. Прививочный анамнез:

вакцинация ЖКВ (дата) ___________________________________________________

ревакцинация ЖКВ (дата) _________________________________________________

не привит ЖКВ, корью болел ранее, анамнез неизвестен (нужное подчеркнуть)

5. Дата заболевания _____________________________________________________

6. Дата появления сыпи __________________________________________________

7. Дата обращения _______________________________________________________

8. Первичный диагноз ____________________________________________________

9. Окончательный диагноз (по МКБ-10) ____________________________________

10. Дата смерти _________________________________________________________

11. Причина смерти ______________________________________________________

12. Патологоанатомический диагноз________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Лабораторное подтверждение диагноза кори: дата ______________________

реакция (ИФА) _______________________ результат _________________________

14. Результаты эпидрасследования (предполагаемый источник) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный врач ЛПУ ________________________________________________________

------------------------------

* Дата - указать число, месяц, год