Приложение N 2. Направление в лабораторию центра госсанэпиднадзора с функциями контроля за корью

Приложение N 2

к Рекомендациям по выявлению, диагностике,

лабораторному обследованию и регистрации

больных корью и подозрительных на это заболевание

            Направление в лабораторию центра госсанэпиднадзора

                      с функциями контроля за корью

       (форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой

          у больного корью или подозрительного на эту инфекцию,

                     и направляемой на исследование)

А. (заполняется учреждением, отправляющим материал: п-ка N __ б-ца N ___)

ФИО больного _________________________ Эпидномер случая кори ____________

Дата*(1) рождения _______________________________________________________

Область _______________________Район ____________________________________

Адрес____________________________________________________________________

                    регистрация по месту выявления

Коревой анамнез: дата вакцинации ___________ дата ревакцинации___________

Болел ли корью ранее (дата) ________  не  привит/неизвестен (подчеркнуть)

Дата заболевания_____________ Дата появления сыпи _______________________

Предварительный диагноз: ________________________________________________

Дата взятия крови _______________________________________________________

В. (заполняется в лаборатории ЦГСЭН в субъекте РФ)

     Дата поступления сыворотки крови в лабораторию _____________________

     Дата   направления  сыворотки  в  лабораторию  Регионального  центра

(указать адрес)

Сыворотка отправлена ______________ (ФИО, должность) ____________________

тел. __________ ________________ факс.___________________________________

С. (заполняется в лаборатории  регионального  центра  вирусологом.  Копии

направляются  в  ЦГСЭН  в  субъекте  Российской  Федерации,   направивший

материал)

Дата поступления сыворотки ______________________________________________

Состояние материала (нужное подчеркнуть): удовлетворительное*(2)

                                          неудовлетворительное

Дата исследования сыворотки _____________________________________________

Результаты лабораторного исследования на корь (в ИФА):

lgM*(3) положительный                       IgG _________________ (ME/мл)

       отрицательный

Дата передачи результатов исследования в ЦГСЭН в субъекте Федерации _____

Подпись врача вирусолога ________________________________________________

_________________________________________________________________________

------------------------------

*(1) Дата - указать число, месяц, год

*(2) состояние сыворотки считается удовлетворительным, если она светло-желтого цвета, прозрачная, без выраженного гемолиза, доставлена в количестве не менее 0,5 мл в контейнере (пакете, коробке) с хладоэлементами.

*(3) в случае выявления в сыворотке больного противокоревых IgM антител исследование на IgG антитела не проводится.