Письмо Минздрава РФ от 21 апреля 2003 г. N 2510/4194-03-27 "Атипичная пневмония"

Клиника и лечение тяжелого острого респираторного заболевания ("Атипичная пневмония")

ГАРАНТ:

См. материалы по клинике и дифференциальной диагностике тяжелого острого респираторного синдрома

Инкубационный период равен 3 - 10 дням. Заболевание обычно начинается подостро с недомогания, познабливания, потливости, головной боли, миалгии, першения в горле, сухого кашля, первоначального неустойчивого повышения температуры тела до 38 - 39°С, реже наблюдается диарея, тошнота, одно-двухкратная необильная рвота. В дальнейшем, в течение нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или даже наблюдается кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры тела. При прогрессировании болезни температура тела вновь становится высокой, нарастает слабость, головная боль, у больного появляется чувство "нехватки воздуха", дыхание становится затрудненным, учащенным, больные выражают беспокойство, жалуются на стеснение в груди, сердцебиения.

При объективном обследовании в начальном периоде может отмечаться лишь гиперемия слизистых неба и задней стенки глотки. В период разгара болезни поражаются, главным образом, легкие, где обычно в нижне-боковых и задних отделах грудной клетки определяется притупление легочного звука при перкуссии, аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Вследствие нарастающей гипоксии появляется цианоз носо-губного треугольника, отмечается учащение сердечных сокращений, глухость сердечных тонов, возможно падение артериального давления. Больные обычно погибают при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Госпитализация требуется примерно 50% больных, 10 - 15% нуждаются в искусственной вентиляции легких, летальность в среднем составляет 4%.

При рентгенологическом исследовании изменения обнаруживаются лишь у части больных в разгаре болезни и характеризуются наличием инфильтратов различной выраженности в периферических отделах легочных полей. При прогрессировании болезни инфильтраты расширяются, становятся двусторонними. Поражение прикорневых лимфоузлов, распад легочной ткани и выпоты в плевральную полость для данного заболевания нехарактерны. При исследовании крови отмечается лейкопения, лимфопения, увеличение относительного числа нейтрофилов, тромбоцитопения, повышение активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминазы, креатининфосфокиназы, уменьшение концентрации натрия в плазме крови. Напряжение кислорода в крови и насыщение крови кислородом снижается пропорционально тяжести поражения легких.

Для диагностики первых случаев заболевания решающее значение имеют данные эпидемиологического анамнеза - посещение пораженных районов Юго-Восточной Азии, общение с больными, подозрительными по данной болезни.

При обнаружении подозрительного больного его следует госпитализировать в отдельную боксированную палату. Медицинский персонал, обслуживающий больного, должен соблюдать меры защиты от возможного инфицирования - следует пользоваться защитной маской, очками, перчатками и проводить обработку рук дезинфектантами при загрязнении их выделениями больного.

Поскольку заболевание относится к числу вновь возникших в самое последнее время, методов его лечения в соответствии с правилами доказательной медицины не существует. Большинство исследователей в очагах болезни рекомендует применение рибавирина (виразол, рибамидил). Препарат не должен назначаться беременным, новорожденным, больным с почечной недостаточностью, лицам с выраженным иммунодефицитным состоянием, декомпенсированными нарушениями гемостаза. Препарат назначается по 8 - 12 мг/кг каждые 8 часов в течение 7 - 10 дней. В случаях побочных реакций через 4 дня возможно введение рибавирина в разовых дозах 5 - 6 мг/кг. В острый период болезни и особенно при тяжелом течении рекомендуется внутривенное введение рибавирина, тогда как в периоде реконвалесценции и при более благоприятном течении назначается его таблетированная форма.

Другие противовирусные препараты (оселтамивир, ганцикловир) применялись лишь в отдельных случаях данного заболевания и их эффект остается сомнительным. Исходя из данных литературы препараты интерферона и его индукторов могут оказывать протективное действие при различных короновирусных инфекциях, к которым согласно заключению ВОЗ относится синдром "атипичной пневмонии". Эти препараты при тяжелом течении могут назначаться одновременно с рибавирином или при отсутствии последнего на местах в качестве основного этиотропного лечения. Показано парентеральное введение альфа-интерферона (реаферон, интрон). Среди индукторов интерферона возможно применение отечественных препаратов - циклоферон, амиксин.

В качестве патогенетической терапии больным назначаются кортикостероиды - преднизолон 1 мг/кг в день в таблетках или гидрокортизон внутривенно по 4 мг/кг каждые 8 часов в течение одной недели. В случае крайне тяжелого течения на фоне токсико-инфекционного шока показано внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 10 мг/кг один раз в сутки в течение двух дней с последующей гидрокортизонотерапией по вышеуказанной схеме.

В отделениях интенсивной терапии с целью дезоинтоксикации назначается инфузионная терапия, главным образом кристалловидными растворами, показано внутривенное медленное введение иммуноглобулинов. При развитии респираторного дистресс-синдрома используются особые режимы искусственной вентиляции, показано интубационное, а в более легких случаях и ингаляционное введение препаратов сурфактанта. В России с этой целью возможно применение отечественного препарата - биосурф. В процессе интенсивной терапии необходимо контролировать состояние основных параметров гомеостаза и при необходимости применять корригирующую терапию. Обязательным является проведение кислородотерапии, даже больным, которые не нуждаются в искусственной вентиляции. Китайские врачи обращают внимание на побочные действия аспирина, применяемого в качестве жаропонижающего средства, и не рекомендуют его назначение при температуре ниже 38,5°С. Для поддержания достаточного мочеотделения наряду с оптимальной инфузионной терапией возможно назначение диуретиков, особенно показанных при отеке легких.

Антибиотики не обладают противовирусным действием на возбудителя "атипичной пневмонии", однако они предотвращают присоединение и активацию собственной бактериальной флоры больного. Их назначение оправдано в случае неясного диагноза и подозрения на пневмонии невирусного происхождения. В очагах "атипичной пневмонии" предпочтение отдавалось антибиотикам широкого спектра действия - бета-лактамам, фторхинолонам, цефалоспоринам, тетрациклинам. В качестве симптоматической терапии больным назначаются противокашлевые и отхаркивающие средства, витамины в повышенных дозах.

Больные могут быть выписаны из стационара при условии нормальной температуры тела в течение 7 дней, восстановления функции легких, отсутствия в них инфильтратов при рентгенологическом исследовании.

Первый заместитель Министра Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

Г.Г.Онищенко