Приложение 8. Анкета учета побочных явлений при проведении практических испытаний дезинфицирующего средства

Приложение 8

Анкета учета побочных явлений при проведении практических испытаний дезинфицирующего средства

N п/п	Ф.,И.,О.	Должность	Стаж работы	Вид работы	Количество израсходо- ванного средства	использование средств защиты			Состояние до начала работы с дезинфек- тантом	Субъектив- ные ощущения, жалобы на побочное действие
						защитные очки	перчатки	респира- торы
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

     Примечания.

     1. Использование средств защиты обозначается знаком "+",  отсутствие

знаком "-".

     2. Указать, какой вид респиратора использовали.

     3. Указать, какие из следующих побочных явлений появились при работе

со средством: слезотечение, першение в горле  и  носу,  кашель,  насморк,

покраснение, зуд кожи, головная боль, тошнота, головокружение.

     Подпись и должность лица,

     ответственного за проведение испытаний

     Печать учреждения