Приложение 1. Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича

Приложение 1

Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича

Часть 1. Расследование случая в течение 24 часов

Идентификация

Эпид. N						Дата расследова- ния
							день	месяц	год
Имя больного				Адрес
Населенный пункт				Район			Об- ласть
Дата рожде- ния				Если дата рождения не известна укажите возраст				пол	МЖ
	день	месяц	год				мес.
Имя отца					Имя матери
Регистрация
Дата регистрации случая в органах государственного здравоохранения
							день	месяц	год
Дата госпитализации больного
							день	месяц	год
Название госпиталя				История болезни N
Клинический диагноз				Врач (Ф.И.О.)

История болезни и симптомы
Дата начала паралича
						день	месяц	год
Если больной умер, дата смерти
						день	месяц	год
Укажите, если больного были в анамнезе параличи, судороги или другие неврологические расстройства
Укажите: паралич острый (т.е. быстро прогрессирующий)?						да	нет	не изв.
Паралич вялый (т.е. атонический)?						да	нет	не изв.
Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз:
Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование
Была температура в начале заболевания (паралича)?						да	нет	не изв.
Паралич асимметричный?						да	нет	не изв.
Сколько дней прошло от начала паралича до полного его развития?							дней	не изв.
Место пара- лича:	Лев. нога	да	нет	не изв.	Дыхат. мускулату- ра	да	нет	не изв.
	Прав. нога	да	нет	не изв.	Мышцы шеи	да	нет	не изв.
	Лев. рука	да	нет	не изв.	Мышцы лица	да	нет	не изв.
	Прав. рука	да	нет	не изв.	Другое (укажите)
Паралич рук				прок- сим.	дистальный	оба	нет	не изв.
Паралич ног				прок- сим.	дистальный	оба	нет	не изв.
Пирамидные знаки						да	нет	не изв.
Нарушение тазовых органов						да	нет	не изв.
Расстройства чувствительности						да	нет	не изв.
Походка паретическая						да	нет	не изв.
Сухожильные рефлексы						не изме- нены	снижены	отсутс- твуют
Изменения ликвора: цитоз белок						да, да	нет, нет	не изв., не изв.
Выезжал ли больной в течение 30 дней до начала паралича в другой населенный пункт						да	нет	не изв.
Если да, укажите: с ___ по ___
День, месяц, год						день	месяц	год
Если да, куда Страна Область Район Населенный пункт
Были ли другие случаи параличей в окружении больного за последние 60 дней						да	нет	не изв.
Прививочный анамнез
Есть ли у больного прививочная карта, доступная во время расследования						да	нет	не изв.
Количество доз ОПВ, полученных в ходе плановой иммунизации (искл. ОПВО) ___ доз								не изв.
Количество дополнительных доз ОПВ, полученных в ходе массовой иммунизации ___ доз								не изв.
Дата последней прививки ОПВ
						день	месяц	год
Сбор образцов стула
Дата взятия первого образца
						день	месяц	год
Дата взятия второго образца
						день	месяц	год
Расследование проводил Подпись
Не забудьте провести повторный осмотр больного не ранее чем через 60 дней после начала паралича и заполнить часть!!# карты эпидрасследования случая полиомиелита и ОВП

Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича

Часть 2. Повторный осмотр через 60 дней

Эпид. N                   Дата повторного осмотра

                                                             День,  месяц

Ф., И., О. больного __________Адрес _____________________________________

_________________________________________________________________________

Населенный пункт           Район                 Область

Был ли проведен осмотр через 60 дней?   ________ Да ______ Нет

Если нет, то почему?                    Больной умер Потерян для

                                        дальнейшего наблюдения

Другая причина указать: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты осмотра (указать есть ли остаточные параличи или нет) ________

________________________________ Нет ___________________________  Не изв.

Результаты вирусологических исследований

а) полученных в региональном центре эпиднадзора за полио/ОВП  ___________

        1 проба фекалий                   2 проба фекалии

Мероприятия в очаге

_________________________________________________________________________

Количество контактных             из них детей до 5 лет

Были ли собраны образны фекалии от контактных? ______ Нет _____  Не  изв.

Если да, то от скольких контактных были собраны образцы? ____ От  человек

Количество вакцинированных контактных

Медицинское наблюдение (даты)

Осмотр контактных_______________________ здоров _____________________ ОВП

Дезинфекция________________ проводилась __________________ Не проводилась

Окончательный клинический диагноз: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотр проводил                           Подпись

Адрес:_________

Телефон:

Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича

Часть 3. Окончательная классификация случая (заполняется комитетом экспертов Минздрава России)

/-----------------------------------------------------------------------\

|Эпид. N |                 |Дата          |          |        |         |

|        |                 |окончательной |----------+--------+---------|

|        |                 |классификации |день      |месяц   |год      |

|--------+-----------------+--------------------------------------------/

|Имя     |      |Адрес     |       |

|больного|      |          |       |

|--------+------+----------+--------------------------------------------\

|Нас.    |      |Район     |              |Область   |                  |

|пункт   |      |          |              |          |                  |

|-----------------------------------------------------------------------|

|Окончательная классификация случая (укажите только одно)               |

|                                   Подтвержден                         |

|                                   Отменен                             |

|                                   "Совместимый с полиомиелитом"       |

|Случай классифицирован на основании:                                   |

|      Выделения "дикого" полиовируса                                   |

|      Отсутствия "дикого" полиовируса в адекватных образцах стула      |

|                                      неадекватных образцов стула      |

|      Отсутствия образцов стула                                        |

|      Отсутствия остаточных параличей через 60 дней                    |

|      Смерти  в  результате   заболевания,     "совместимого    с      |

|      полиомиелитом"                                                   |

|      Потери для дальнейшего наблюдения                                |

\-----------------------------------------------------------------------/

Если подозрение на полиомиелит не подтвердилось, укажите окончательный клинический диагноз:

Комментарии:

Подпись председателя комитета экспертов

Эпидномер обозначается следующим образом:

- первые два знака обозначают год;

- третий, четвертый и пятый обозначают код субъекта Российской Федерации;

- шестой, седьмой, восьмой знаки обозначают код города, района внутри субъектов Российской Федерации;

- девятый, десятый и одиннадцатый знаки обозначают порядковый номер случая (больного).

Если образцы фекалии собраны от контактных с больным полиомиелитом, с подозрением на это заболевание или ОВП, следует использовать тот же эпидномер, что и у больного. Единственное различие заключается в том, что в конце добавляется "К1 для обозначения первого контактного лица, К2 - второго контактного лица и т.д.

00----   000-----         000-----         000-------        КО

год    код субъекта   код района или     порядковый номер  номер

       Российской     города  внутри     случая (больного) контактного

       Федерации      субъекта

                      Российской

                      Федерации

Пример заполнения эпидномера:

1) 01-009-005-004

Этот эпидномер для четвертого больного, зарегистрированного в ______ районе Новгородской области в 2001 г.

2) 01-059-011-003-К4

Этот эпидномер присвоен четвертому контактному лицу третьего больного, зарегистрированного в ______ районе Челябинской области в 2001 г.

Эпидномер присваивается в центрах госсанэпиднадзора в республиках, областях, краях, автономной области, автономных округах при получении экстренного извещения на случай полиомиелита и ОВП и сопровождает все документы на этого больного или его окружение (направление на лабораторное исследование в вирусологическую лабораторию, Национальный центр по лабораторной диагностике полиомиелита, региональный центр эпиднадзора за полио/ОВП, карту эпидемиологического расследования случая полиомиелита и ОВП и др.).