Приложение 6. Направление на лабораторное исследование

Приложение 6

Направление на лабораторное исследование

Эта форма должна прилагаться к образцам фекалий, посылаемым в лабораторию
Раздел 1 должен быть заполнен лицом, отправляющим материалы
Ф., И., О. больного		Эпид. N
Адрес
Район	Область
		День	Месяц		Год
Дата рождения*
Дата начала паралича
Дата взятия первого образца фекалий
Дата отправки образцов**
Дата последней прививки ОПВ
Предварительный клинический диагноз
Образцы направлены (Ф., И., О.)		Факс N
По адресу		Тел. N
* Если неизвестна, укажите возраст в месяцах. ** Если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый образец отдельно.

Раздел 2. Должен быть заполнен вирусологом в лаборатории. Копию заполненной формы необходимо направить должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории и отправителю материала. Одна копия формы должна оставаться в лаборатории.

Раздел 2
				День	Месяц	Год
Дата поступления в лабораторию первого образца
Дата поступления в лабораторию второго образца
Состояние первого образца при поступлении в лабораторию				Хор.*(1)	Плохое	Не изв.
Состояние второго образца при поступлении в лабораторию				Хор.*(1)	Плохое	Не изв.
Результаты исследования первого образца направлены должностному лицу, ответственному за полиомиелит на территории				День	Месяц	Год
Изолирован полио тип 1	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе *(2)	Смесь *(2)	Нет	Не иссл.
Изолирован полио тип 2	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе *(2)	Смесь *(2)	Нет	Не иссл.
Изолирован полио тип 3	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе *(2)	Смесь *(3)	Нет	Не иссл.
Не полио энтеровирусы	Да	Нет	Не исслед.
Результаты исследования второго образца направлены должностному лицу, ответственному за полиомиелит на тер-рии				День	Месяц	Год
Изолирован полио тип 1	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе *(2)	Смесь *(3)	Нет	Не иссл.
Изолирован полио тип 2	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе *(2)	Смесь *(3)	Нет	Не иссл.
Изолирован полио тип 3	Да, дикий	Да, вакц.	Да, в работе *(2)	Смесь *(3)	Нет	Не иссл.
Не полио энтеровирусы	Да	Нет	Не исслед.
Подпись вирусолога
*(1) Критерии "хорошего" состояния образцов: достаточный объем, не протекают и не высохшие, индикатор или наличие льда указывают на то, что обратная "холодовая цепь". *(2) Выделен полиовирус, проводится внутритиповая дифференциация. *(3) Смесь "дикого" и вакцинного (Себин подобный) вирусов одного и того же типа.