Письмо Главного государственного санитарного врача РФ от 21 апреля 2003 г. N 2510/4220-03-32 "О синдроме острого респираторного заболевания"

Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости синдромом острого респираторного заболевания в мире продолжает ухудшаться, что свидетельствует о необходимости более тщательного исполнения указаний и рекомендаций Минздрава России и, особенно, в части ограничения туристического бизнеса и коммерческого туризма.

Прошу принять меры по изменению сроков проведения международных деловых и культурных мероприятий с участием иностранных граждан, проживающих на территории стран, в которых регистрируются случаи синдрома острого респираторного заболевания. Особое внимание прошу обратить на международные транзитные рейсы с целью недопущения возвращения пассажиров на территорию России, в случае отказа их приема страной конечного назначения.

Одновременно направляю для руководства и использования в работе "Временную инструкцию по лабораторной диагностике синдрома острого респираторного заболевания SARS ("атипичной пневмонии").

Обращаю ваше внимание на необходимость усиления противоэпидемического режима при работе в вирусом SARS, который на уровне современных научных знаний отнесен ко II группе патогенности.

Приложение: на 5 л.

Первый заместитель Министра Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

Г.Г.Онищенко

Временная инструкция
по лабораторной диагностике синдрома острого респираторного заболевания
(SARS) (атипичной пневмонии)

ГАРАНТ:

См. указание Минздрава РФ от 25 августа 2003 г. N 1013-У "Об организации исследований по диагностике тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) и других инфекционных заболеваний методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в центрах госсанэпиднадзора"

1. Введение

1.1. Настоящая инструкция определяет временный порядок и правила проведения лабораторных исследований по специфической диагностике "атипичной пневмонии", предположительно вызванной коронавирусом SARS.

1.2. Инструкция разработана в помощь специалистам центров госсанэпиднадзора и лабораторией генодиагностики, принимающим участие в проведении санитарно-противоэпидемических и лабораторно-диагностических мероприятий при "атипичной пневмонии".

ГАРАНТ:

См. также Временные методические рекомендации "Лабораторная диагностика "Атипичной пневмонии" (SARS) методом ПЦР", утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 3 мая 2003 г.

См. также материалы по клинике и дифференциальной диагностике тяжелого острого респираторного синдрома

1.3. Настоящей Инструкцией следует руководствоваться при осуществлении на территории Российской Федерации государственного санитарно-эпидемиологического надзора до периода завершения разработки и окончательной верификации диагностических препаратов к вирусу SARS.

1.4. "Атипичная пневмония" - новое вирусное инфекционное заболевание с преимущественно воздушно-капельным механизмом заражения, характеризуемое тяжелым течением и поражением преимущественно нижних отделов органов дыхания. Инкубационный период заболеваний составляет 2 - 14 суток, в среднем 7 - 10 суток.

1.5. Возбудителем "атипичной пневмонии" является вирус SARS, относящийся к семейству Coronaviridae. В некоторых случаях вместе с вирусом SARS обнаруживается также человеческий метапневмовирус, относящийся к семейству Pneumoviridae. Значение метапневмовируса в патогенезе "атипичной пневмонии" до настоящего времени окончательно не выяснено.

1.6. Высокая патогенность вируса и доказанная возможность заражения медицинского персонала при обслуживании больных "атипичной пневмонией" требуют тщательного соблюдения мер биобезопасности при обращении со всеми материалами и образцами, предположительно содержащими вирус SARS.

В настоящее время специалистами ВОЗ при работе с этим возбудителем рекомендован уровень BSL-3 (Вторая группа патогенности по классификации патогенных агентов, принятой в Российской Федерации). Запрещается проведение вирусологических исследований по выделению возбудителя в лабораториях, не оснащенных системами безопасности и не имеющих соответствующей лицензии.

2. Отбор проб и транспортировка биологического материала от людей

ГАРАНТ:

См. Методические указания МУ 1.3.1877-04 "Порядок сбора, упаковки, хранения, транспортирования и проведения лабораторного анализа биологического материала от больных (и умерших) пациентов с подозрением на тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС)", утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 4 марта 2004 г.

2.1. Организация отбора проб и транспортировка биологического материала от больных (трупов) при регистрации спорадических случаев и вспышек "атипичной пневмонии" осуществляется квалифицированным персоналом в соответствии с требованиями СП 1.2.011-94 "Безопасность работы с микроорганизмами 1 - 2 групп патогенности" и СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов 1 - 4 групп патогенности".

2.2. Отбор проб от больных и подозрительных на заражение вирусом SARS осуществляет медицинский персонал, с соблюдением правил противоэпидемического режима.

2.3. Для исследования следует использовать следующие пробы:

- кровь больных (с 1 дня температуры по 10 сутки заболевания);

- смывы носоглотки, мокрота, бронхоальвеолярные смывы (в т.ч. после лаважа бронхов);

- сыворотка крови лиц, подозрительных на заражение (на 1 и 21 - 28 сутки);

- секционный материал: легкие, сегментарные бронхи, кровь, печень, селезенка.

2.4. Отобранный с соблюдением правил асептики материал помещают в стерильные пробирки с плотно закрывающимися (завинчивающимися) пробками, этикетируют (с указанием фамилии, имени, отчества больного, вида материала и даты отбора) и помещают вместе с направлением в первичную герметичную емкость для транспортировки.

2.5. Кровь больных, смывы и секционный материал для вирусологического исследования транспортируют в специализированную лабораторию в течение не более 24 часов при температуре -200С# (термосы с хладоагентом или сухим льдом). Консервант в эти пробы не добавляется.

Парные сыворотки крови инактивируют на водяной бане при температуре 560С# в течение 45 мин с добавлением консерванта (мертиолята натрия 1:10 000), после чего транспортируют при температуре 40С#

2.6. Пробы, предназначенные для передачи в вирусологическую лабораторию и содержание неинактивированный возбудитель, помещают во вторичную герметичную тару, имеющую определенную СП 1.2.036-95 маркировку.

3. Лабораторная диагностика синдрома острого респираторного заболевания
("атипичной пневмонии")

3.1. Лабораторная диагностика "атипичной пневмонии" проводится вирусологическими, серологическим и молекулярно-биологическими методами.

3.2. Временно, в связи с недостаточностью экспериментальных данных, объем диагностических мероприятий устанавливается в зависимости от уровня и оснащенности учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы:

Уровень	Привлекаемые Учреждения	Основные задачи в организации и проведении диагностики атипичной пневмонии
Муниципальный	Центры госсанэпиднадзора в районах, городах	1. Эпидемиологический мониторинг заболеваемости, надзор за контингентами повышенного риска. 2. Контроль противоэпидемического режима, в т.ч. при подготовке и передаче проб для последующей лабораторной диагностики.
Региональный	Центры госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации Центры генодиагностики в научно-исследовательских противочумных институтах, противочумные станции	1. Организация и контроль противоэпидемических мероприятий в зоне ответственности. 2. Контроль противоэпидемического режима в диагностических лабораториях центров генодиагностики. 1. Молекулярно-био- логический анализ методом ПЦР* 2. Серологические исследования сывороток от контактных лиц.
Федеральный	Научно-исследовательские институты РАМН, Центр специальной лабораторной диагностики НИИ микробиологии Минобороны России, ГНЦ ВБ "Вектор"	1. Вирусологические исследования. 2. Подтверждающие исследования с положительными на SARS пробами.

Примечание:

* - при наличии отдельного помещения для пробоподготовки (пре-ПЦР), оборудованного боксирующим устройством

3.3. Выявление РНК вируса SARS методом ОТ-ПЦР

В связи с существенными трудностями в культивировании и выделении коронавирусов, методы генодиагностики являются в настоящее время ведущими в подтверждении связи заболевания "атипичной пневмонией" с вирусом SARS. Принцип метода состоит в направленной амплификации фрагмента консервативного гена РНК-зависимой и РНК-полимеразы возбудителя, геномную нуклеиновую кислоту которого можно выявить в сыворотке крови больных с начала лихорадочного периода до 10 - 14 суток заболевания.

Сотрудничающими с ВОЗ центрами предложен ряд праймеров, которые могут быть использованы для первичной оценки наличия вируса SARS в пробе (примечание 1):

Праймеры CDC (США)

Внешние: прямой 5`GGGTTGGGACTATCCTAAGTGTGA

обратный 5` TAACACACAAACACCATCATCA

размер ампликона - 452 п.о.

ИЛИ: прямой 5`GGTTGGGACTATCCTAAGTGTGA

обратный 5` CCATCATCAGATAGAATCATCATA

размер ампликона - 440 п.о.

Праймеры Института тропической медицины (ФРГ)

прямой 5` cctctcttgttcttgctcgca

обратный 5`tatagtgagccgccacacatg

размер ампликона - 150 п.о.

РНК из проб клинического материала выделяют с помощью любого коммерческого набора для выделения РНК/ДНК, обеспечивающего инактивацию возбудителя, в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя. В качестве отрицательных контролей используют деионизированную воду.

Полученный в ОТ-ПЦР положительный результат не является безусловным доказательством наличия вируса SARS, а проба от данного больного подлежит направлению в специализированный центр для проведения подтверждающего анализа.

Примечания:

1 Праймеры не верифицированы в Российской Федерации как диагностические препараты для диагностики "атипичной пневмонии" в связи с временным отсутствием вирусной РНК или ее опубликованной последовательности.