Приложение. Форма N 333-У "Протокол измерений напряженности электромагнитного поля"

Приложение

Министерство                                                Форма N 333-У

_______________________

Наименование учреждения                        Утверждена Минздравом СССР

_______________________                              04.10.1980 г. N 1030

_______________________

       адрес

                              Протокол N ___

                         (регистрационный номер)

              измерений напряженности электромагнитного поля

                                                  "___"__________ 19__ г.

     1. Место проведения измерений ______________________________________

                                       (наименование объекта, адрес

     ____________________________________________________________________

                              цех, участок, отделение)

     2. Цель измерений___________________________________________________

                           (предупредительный, текущий, сан. надзор,

     ____________________________________________________________________

                            заявка, жалоба и т.д.)

     3. Средства измерения ______________________________________________

                                   (наименование прибора, марка,

     ____________________________________________________________________

                                заводской номер)

     4. Нормативно-техническая документация, в соответствии   с   которой

     проводились измерения ______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     5. Ситуационный план (эскиз)

(Оборотная сторона формы 333-У)

                         6. Результаты измерений

NN п/п	N точек по эскизу	Место измерений	Расстоя- ние от источника в м	Высота от пола в м	Время пребывания в зоне действия ЭМПЧ за сутки	Измеряе- мая величина	Единица измерения	ПДУ единицы измерения	Напряжение в линии	Применяе- мые меры защиты	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12