Приложение N 3. Карта пациента

Приложение N 3

к отраслевому стандарту

"Протокол ведения больных. Чесотка"

         Мониторирование ОСТа "Протокол ведения больных. Чесотка"

                              Карта пациента

История болезни N______

Наименование учреждения ________________________________________________

Дата: начало наблюдения__________ окончание наблюдения _________________

Ф.И.О___________________________________________возраст_________________

Диагноз основной _______________________________________________________

________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Модель пациента: _______________________________________________________

________________________________________________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:

________________________________________________________________________

Код	Наименование ПМУ	Отметка о выполнении (кратность)
	Диагностика
01.01.001	Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии
01.01.002	Визуальное исследование в дерматологии
03.01.001	Осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия)
11.01.008	Соскоб кожи
09.01.001	Микроскопия соскоба с кожи
	Лечение
01.008.02	Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога повторный
13.30.003	Психологическая адаптация

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Лекарственные осложнения (указать проявления):

________________________________________________________________________

Наименование препарата, их вызвавшего:

________________________________________________________________________

Исход (по классификатору исходов):

________________________________________________________________________

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

________________________________________________________________________

                          (дата)

Подпись  лица,   ответственного  за  мониторирование ОСТ  в  медицинском

учреждении: ____________________________________________________________

Зак- лю- че- ние при	Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи	да нет	Примечание
	Выполнение сроков выполнения медицинских услуг	да нет
	Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента	да нет
	Соответствие лечения требования протокола по срокам/продолжительности	да нет
	Комментарии:
	(дата)	(подпись)