Приложение N 4. Согласие пациента на предложенный план лечения

Приложение N 4

к отраслевому стандарту

"Протокол ведения больных. Чесотка"

Приложение к медицинской карте N___

              Согласие пациента на предложенный план лечения

Я,______________________________________________________________________

                           (ф.,и.,о.)

получил  информацию  по   поводу   чесотки:   об     особенностях течения

заболевания, особенностях лечения, о вероятном прогнозе.

     Мне  предложен  план  обследования  и  лечения  в     соответствии с

протоколом  N___,  даны  полные  разъяснения   о       характере, целях и

продолжительности, а также о  том,  что  предстоит  делать  во   время их

проведения.

     Я  извещен  о  необходимости  соблюдения  в  ходе     лечения режим,

ограничивающий контакты с другими лицами, правильном выполнении нанесения

(втирания) лекарственного  препарата  в  кожу,  сообщать  врачу   о любом

ухудшении самочувствия.

     Я  обучен  методике  лечения чесотки препаратом (указать  название)

________________________________________________________________________

     Я извещен, что несоблюдение  рекомендаций  врача,  правил  нанесения

(втирания) препарата, бесконтрольное самолечение могут осложнить  лечение

и отрицательно сказаться на состоянии здоровья  и  возможности  заражения

окружающих меня лиц.

     Мне сообщили о  необходимости  одновременного  лечения  всех  членов

семьи (лиц, находящихся в тесном с ним контакте).

     Мне сообщили о вероятном течении заболевания при отказе от лечения.

     Я извещен о правилах дезинфекции постельных принадлежностей,  одежды

и обуви в домашних условиях

     Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы касательно

состояния  моего  здоровья,  заболевания  и  лечения  и    получил на них

удовлетворительные ответы.

     Беседу провел врач ______________________________

                                 (подпись врача)

     "___"_________ 20__ г.

     Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем

расписался собственноручно _____________________________________________

                                          (подпись пациента)

     или

расписался его законный представитель __________________________________

                                      (подпись законного представителя)

что удостоверяют присутствовавшие при беседе ___________________________

                                             (подпись свидетеля)

Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем

расписался собственноручно _____________________________________________

                                       (подпись пациента)

или расписался его законный представитель ______________________________

                                       (подпись законного представителя)