• ДОКУМЕНТ

Приложение N 7. Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений

Приложение N 7
к приказу Минздрава РФ
от 21 марта 2003 г. N 109

 

Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений

 

I. Группы диспансерного наблюдения и учета взрослых контингентов противотуберкулезных учреждений

 

1.1. Нулевая группа - (0)

 

В нулевой группе наблюдают лиц с неуточненной активностью туберкулезного процесса и нуждающихся в дифференциальной диагностике с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации. Лиц, у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, включают в нулевую-А подгруппу (0-А). Лиц для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний зачисляют в нулевую-Б подгруппу (0-Б).

 

1.2. Первая группа - (I)

 

В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации. Выделяют 2 подгруппы:

первая-А (I-A) - больные с впервые выявленным заболеванием;

первая-Б (I-Б) - с рецидивом туберкулеза.

В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (I-А-МБТ+, I-Б-МБТ+) и без бактериовыделения (I-А-МБТ-, I-Б-МБТ-).

Дополнительно выделяют больных (подгруппа I-B), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).

 

1.3. Вторая группа - (II)

 

Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:

вторая-А (II-A) - больные, у которых в результаге интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;

вторая-Б (II-Б) - больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.

Больной переводится (зачисляется) во II-A или II-Б подгруппы на основании заключения ЦВКК (КЭК), с учетом индивидуальных особенностей течения туберкулезного процесса и состояния больного.

Прибывших больных активным туберкулезом включают в соответствующую их состоянию группу диспансерного наблюдения.

 

1.4. Третья группа - (III)

 

В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений.

В рамках I, II и III групп диспансерного наблюдения и учета выделяют больных с туберкулезом органов дыхания (ТОД) и туберкулезом внелегочной локализации (ТВЛ)

 

1.5. Четвертая группа - (IV)

 

В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:

четвертая-А (IV-A) - для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;

четвертая-Б (IV-Б) - для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.

 

II. Некоторые вопросы тактики диспансерного наблюдения и учета

 

2.1. Определение активности туберкулезного процесса

 

1. Туберкулез сомнительной активности

 

Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0-А подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий.

Лиц, состоящих на учете в III и IV группах, у которых возникла необходимость определения активности имеющихся изменений, не переводят в "0" группу. Все вопросы решают при их обследовании и наблюдении в той же группе учета.

Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в течение 2-3 недель. При необходимости тест-терапии срок диагностики не должен превышать 3 месяцев.

Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

 

2. Активный туберкулез

 

Специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков.

Больные активной формой туберкулеза нуждаются в проведении лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятий.

Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения. Взятие их на учет во II группу не допускается.

Если при хирургическом вмешательстве у пациента, состоящего в третьей группе, были обнаружены признаки активного туберкулезного процесса, то его оставляют в третьей группе и проводят противотуберкулезную терапию длительностью до 6 месяцев.

Вопрос о взятии на учет впервые выявленных больных туберкулезом и снятии с этого учета решает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или другого специалиста противотуберкулезного учреждения (туберкулезного отделения). О взятии под диспансерное наблюдение и о прекращении наблюдения противотуберкулезное учреждение извещает пациента в письменной форме (приложения N 1 и 2). Даты извещения регистрируют в специальном журнале.

 

3. Хроническое течение активных форм туберкулеза

 

Длительное (более 2 лет), в т.ч. волнообразное (с чередованием затиханий и обострений) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.

Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.

Из II-A подгруппы пациент может быть переведен в III группу или II-Б подгруппу.

 

4. Клиническое излечение

 

Исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.

Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2-3-х месяцев.

Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 месяца. включая 6 месяцев после эффективного хирургического вмешательства. Из I группы больной может быть переведен в III или II группу.

 

2.2. Бактериовыделители

 

Больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или патологическом материале обнаружены МБТ. Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов. Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.

Множественная лекарственная устойчивость МБТ - это их устойчивость к действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулезным препаратам.

Полирезистентность - это устойчивость МБТ к любым двум и более противотуберкулезным препаратам без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

При наличии клинико-рентгенологических данных об активности туберкулезного процесса больного берут на учет как бактериовыделителя даже при однократном обнаружении МБТ. При отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса для взятия больного на учет как бактериовыделителя необходимо двукратное обнаружение МБТ любым методом микробиологического исследования. В этом случае источником бактериовыделения может быть эндобронхит, прорыв казеозного лимфатического узла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом и др.

Однократное обнаружение МБТ у контингентов III группы при отсутствии клинико-рентгенологических симптомов, подтверждающих реактивацию туберкулеза, требует применения углубленных клинических, лучевых, лабораторных и инструментальных методов обследования с целью установления источника бактериовыделения и наличия или отсутствия активного туберкулеза.

В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (промывные воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом. Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (бактериоскопическими + культуральными) с промежутками в 2-3 месяца.

Эпидемический очаг (синоним "очаг заразной болезни") - это место нахождения источника инфекции и окружающая его территория, в пределах которой возможно распространение возбудителя инфекции. Общающиеся с источником инфекции считаются лицами из контакта с бактериовыделителем. Эпидемический очаг учитывают по месту фактического проживания больного. Противотуберкулезные учреждения (отделения, кабинеты) являются очагом туберкулезной инфекции. На этом основании работники противотуберкулезных учреждений отнесены к лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями, и учитываются в четвертой группе диспансерного наблюдения.

 

2.3. Прекращение бактериовыделения (синоним "абациллирование")

 

Исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, выделяемых во внешнюю среду. Необходимо подтверждение двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2-3 месяца после первого отрицательного анализа. Отрицательный результат бактериоскопического исследования является основанием для констатации прекращения бактериовыделения только в случаях, когда МБТ определялись при микроскопии диагностического материала и не давали роста при посеве на питательные среды.

При исходе деструктивного туберкулеза в заполненные или санированные полости (в том числе после торакопластики и кавернотомии) больных снимают с эпидемиологического учета через 1 год с момента исчезновения МБТ после 2-кратного микробиологического исследования с интервалом в 2 месяца. При этом на фоне стабилизации клинико-рентгенологической картины МБТ не должны быть обнаружены при микроскопии и посевах.

Решение о взятии на учет бактериовыделителей и снятии их с этого учета принимает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или другого врача - специалиста противотуберкулезного учреждения с направлением соответствующего извещения в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН).

 

2.4. Остаточные посттуберкулезные изменения

 

К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения. Единичные (числом до 3) мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения. Все другие остаточные изменения считают большими.

 

2.5. Деструктивный туберкулез

 

Активная форма туберкулезного процесса с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования.

Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях является лучевое исследование (рентгенологическое - обзорные рентгенограммы, томограммы). При туберкулезе мочеполовых органов большое значение имеет ультразвуковое исследование. При активном туберкулезном процессе рентгенологические исследования проводят не реже 1 раза в 2 месяца (в I-A, I-Б и II-A подгруппах) до клинического излечения, во II-Б подгруппе - по показаниям. Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.

 

2.6. Обострение (прогрессирование)

 

Появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни при наблюдении в I и II группах до диагноза клинического излечения. При обострении (прогрессировании) больных учитывают в тех же группах диспансерного учета, в которых осуществлялось наблюдение (I и II группы). Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.

 

2.7. Рецидив

 

Появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.

Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете противотуберкулезных учреждений, расценивают как новое заболевание.

 

2.8. Основной курс лечения больных туберкулезом

 

Комплекс лечебных мероприятий, включающий интенсивную фазу и фазу продолжения, для достижения клинического излечения активного туберкулезного процесса.

Продолжительность основного курса лечения больного туберкулезом определяется характером и темпами инволюции процесса - сроками исчезновения признаков активного туберкулеза или констатацией неэффективности лечения с необходимостью коррекции лечебной тактики.

Основным методом лечения является комбинированная химиотерапия - одновременное назначение больному нескольких противотуберкулезных лекарственных препаратов согласно стандартным схемам с индивидуальной коррекцией. При наличии показаний применяют хирургические методы лечения.

 

2.9. Отягощающие факторы

 

Факторы, способствующие снижению иммунитета к туберкулезной инфекции, утяжелению течения туберкулеза и замедлению излечения:

- медицинские (различные нетуберкулезные заболевания и патологические состояния);

- социальные (доход ниже прожиточного минимума, повышенная производственная нагрузка, стрессы);

- профессиональные (постоянный контакт с источниками туберкулезной инфекции).

Отягощающие факторы учитывают при наблюдении больных в группах учета, при определении сроков лечения и проведении профилактических мероприятий.

 

2.10. Формулировка диагноза

 

При взятии на учет выявленного больного активным туберкулезом (I группа) диагноз формулируют в следующей последовательности: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение.

Например:

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S1, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.

Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.

Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+,

При переводе пациента во II группу (больные с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент.

Пример. Во время взятия на учет была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).

При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших, малых) в виде (указать характер и распространенность изменений, характер остаточных изменений).

Примеры:

- Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.

- Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.

- Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1, S2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу.

- Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.

- Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.

- Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции - анкилоз сустава.

- Клиническое излечение кавернозного туберкулеза правой почки.

Порядок диспансерного наблюдения и учета взрослых пациентов представлен в таблице 1.

 

Таблица 1

 

Порядок диспансерного наблюдения и учета контингентов взрослых, состоящих на учете противотуберкулезных учреждений

 

Группа/
подгру-
ппа
учета
Характеристика
контингентов
Периодичность
посещений врача
больным или
больного врачом
Срок наблюдения
в группе учета
Лечебно-диагностичес-
кие и
профилактические
мероприятия
Критерии
эффективности
диспансерного
наблюдения
1 2 3 4 5 6
Нулевая группа
0-А Лица,
нуждающиеся в
определении
активности
туберкулезного
процесса.
Определяется
методикой
диагностики.
Не более 3
месяцев.
Комплекс
диагностических
методов, по показаниям
- пробная
химиотерапия.
Установление
диагноза.
0-Б Лица,
нуждающиеся в
проведении
дифференциаль-
но-
диагностических
мероприятий.
Определяется
методикой
диагностики.
2-3 недели Комплекс
диагностических
мероприятий
Установление
диагноза.
Первая группа (активный туберкулез)
I-A I-A (МБТ+)
впервые
выявленные
больные с
бактериовыделе-
нием
I-A (МБТ-)
впервые
выявленные
больные без
бактериовыделе-
ния
При
амбулаторном
лечении
-ежедневно, при
интермиттирую
щем лечении - 3
раза в неделю,
в
исключительных
случаях - 1 раз
в 7-10 дней.
Определяется
длительностью
основного курса
лечения, но не
более 24 месяцев
с момента взятия
на учет
Основной курс
лечения, при
наличии
показаний -
хирургическое
лечение,
санаторное лечение.
Мероприятия по
социально-трудовой
реабилитации.
Санитарно-
оздоровительные и
профилактические
мероприятия в
очагах инфекции.
Достижение
клинического
излечения и
перевод в III
группу учета
85% пациентов
после
эффективного
основного курса
лечения, но не
позднее 24
месяцев с
момента взятия
на учет.
Перевод больных
во II группу -
не более 10%
численности I
группы.
I-Б 1-Б (МБТ+)
больные с
рецидивом с
бактериовыделе-
нием 1-Б (МБТ-)
больные с
рецидивом без
бактериовыделе-
ния
I-B Больные,
самовольно
прервавшие
лечение и
уклонившиеся от
обследования.
- Перевод больных
в I-B группу
производят через
1 месяц после
утраты контакта.
Срок пребывания
- до
возобновления
лечения или
получения
достоверных
сведений о
судьбе больного
(смерть,
перевод,
отъезд).
Индивидуальная
работа с больным.
При необходимости
- организация
обязательного
обследования и
лечения согласно
статье 10 Федерального
закона.
Число пациентов
в I-B подгруппе
не должно
превышать 5%
численности
всей первой
группы!
1 2 3 4 5 6
Вторая группа (активный туберкулез с хроническим течением)
II-A Больные,
интенсивное
лечение которых
может привести
к излечению
туберкулеза.
Определяется
состоянием
больного и
проводимым
лечением
Длительность
наблюдения не
ограничена
Индивидуализированная
комплексная
химиотерапия с учетом
лекарственной
чувствительности МБТ,
хирургическое и
санаторное лечение,
дополнительные
оздоровительные
мероприятия,
повышающие
эффективность лечения.
Профилактические
мероприятия в очаге
туберкулезной
инфекции
Достижение
клинического
излечения
туберкулеза
ежегодно у 15%
больных после
перевода во II-A
подгруппу.
II-Б Больные,
нуждающиеся в
общеукрепляю-
щем,
симптоматичес-
ком лечении и
при
возникновении
показаний - в
противотуберку-
лезной терапии
Определяется
состоянием
больного и
проводимым
лечением
Длительность
наблюдения не
ограничена
Лечебные
мероприятия,
продлевающие жизнь.
Хирургическое и
санаторное
лечение - по
показаниям.
Профилактические
мероприятия в очаге
туберкулезной
инфекции
Увеличение
продолжительности
жизни больных,
уменьшение
распространения
туберкулезной
инфекции за счет
противоэпидеми-
ческой и
профилактической
работы в очаге.
1 2 3 4 5 6
Третья группа (излеченные больные)
III Лица с
неактивным
туберкулезным
процессом после
клинического
излечения
Не реже 1 раза
в 6 месяцев. В
период
проведения
противорецидив-
ных курсов
лечения - в
зависимости от
методики их
проведения.
Лица с большими,
либо малыми
остаточными
изменениями при
наличии
отягощающих
факторов - 3
года. Лица с
малыми
остаточными
изменениями без
отягощающих
факторов - 2
года. Лица без
остаточных
изменений - 1
год.
Комплексное
обследование
пациентов не
реже 1 раза в 6
месяцев (по
показаниям - чаще).
Проведение
противорецидивных
курсов
противорецидивных
курсов химиотерапии


по показаниям.
При обнаружении
в процессе операции
активных
туберкулезных
изменений в органах -
проведение
комбинированной
химиотерапии
длительностью до
6 месяцев - по
показаниям.
Санаторное и
общеукрепляющее
лечение.
Мероприятия по
социально-трудовой
реабилитации.
При клиническом
благополучии -
снятие с учета
и перевод под
наблюдение
поликлиники
общей лечебной
сети по месту
жительства с
последующим
проведением
медицинских
осмотров 2 раза
в год в течение
3 лет после
снятия с учета.
Рецидив
туберкулеза -
не более, чем у
0,5%
среднегодовой
численности лиц,
наблюдавшихся в
III группе в
отчетном году.
1 2 3 4 5 6
Четвертая группа (контакты)
IV-A Лица, состоящие
в бытовом
(родственном,
квартирном) и
производствен-
ном контакте с
больным
активной формой
туберкулеза с
установленным
или
неустановленным
бактериовыделе-
нием.
1 раз в 6 мес.
при контакте с
бактериовыдели-
телем и 1 раз в
год при
контакте с
больным
активной формой
туберкулеза без
установленного
бактериовыделе-
ния.
Длительность
наблюдения
определяют
сроком излечения
больного плюс 1
год после
прекращения
контакта с
бактериовыдели-
телем
Комплексное
обследование 2
раза в год. В
первый год после
выявления источника
инфекции по показаниям


проводят курс
химиопрофилактики
в течение 3-6
месяцев. По
показаниям проводят
также повторный курс
химиопрофилактики,
общеукрепляющие
мероприятия,
способствующие
повышению
иммунитета, в том
числе санаторное
лечение.
Противоэпидемические
мероприятия в
очаге.
Общая
заболеваемость
контактных лиц
в бациллярных
очагах - не
более 0,25% от
среднегодовой
численности
IV-Б Лица, имеющие
профессиональ-
ный контакт с
источником
инфекции:
работники
противотуберку-
лезных
(туберкулезных)
учреждений,
работники
неблагополучных
в отношении
туберкулеза
скота и птиц,
хозяйств и
лица, имеющие
постоянный
контакт с
источником
инфекции.
Не реже 1 раза
в 6 месяцев.
Определяется
сроком работы в
условиях
профессионально-
го контакта плюс
1 год после его
прекращения.
Комплексное
обследование 2 раза в

год: первый раз -
рентгенограмма
органов грудной
клетки, анализы
крови и мочи, у
женщин - осмотр
гинеколога;
второй раз - осмотр
врача-диспансе-
ризатора;
лабораторные,
лучевые,
инструментальные
исследования -
по показаниям.
Контроль соблюдения
правил техники
безопасности.
Ежегодно курс
общеукрепляющего
лечения.
Химиопрофилактика -
показаниям.
Заболеваемость
туберкулезом
лиц из
профессионального
контакта -
не более 0,25% от
среднегодовой
численности.

 

Таблица 2

 

Схема обследования взрослых пациентов, состоящих на диспансерном учете

 

Группа/
подгруппа
учета
Лучевые методы исследования Исследования бактериовыделения
1 2 3
0
(нулевая)
Рентгенограммы, томограммы,
УЗИ (при туберкулезе
мочеполовых органов) перед
зачислением в группу, в
дальнейшем не реже 1 раза в
месяц (по показаниям -
чаще).
Бактериоскопия (простая,
люминесцентная), посев перед
зачислением в группу, в
дальнейшем ежемесячно.
I-A, I-Б,
II-А
Больные туберкулезом
органов дыхания
Во время курса
химиотерапии:
- в интенсивную фазу - не
реже 1 раза в 2 месяца;
- перед решением о переходе
к фазе продолжения;
- в фазу продолжения - по
показаниям.
- перед завершением курса
лечения;
По завершении курса
химиотерапии - по
показаниям, но не реже 1
раза в 6 мес.
Больные внелегочным
туберкулезом.
По показаниям, но не реже 1
раза в 6 месяцев
Во время курса химиотерапии:
- в интенсивную фазу - не реже 1
раза в месяц.;
- перед решением о переходе к
фазе продолжения;
- в фазу продолжения - в конце
ее второго месяца и в дальнейшем
по показаниям;
- перед завершением курса
лечения.
По завершении курса химиотерапии
- по показаниям, но не реже 1
раза в 6 мес.
II-Б По показаниям, но не реже 1
раза в 6 месяцев
По показаниям, но не реже 1 раза
в 6 месяцев
III, IV Рентгенограммы перед
зачислением в группу учета
(томограммы - по
показаниям).
В дальнейшем - не реже 1
раза в 6 месяцев, по
показаниям чаще
Исследование мокроты, мочи или
другого диагностического
материала) перед зачислением в
группу.
В дальнейшем - не реже 1 раза в
6 месяцев, по показаниям чаще

 

Примечания.

Анализы крови, мочи и другие лабораторные исследования (по показаниям) производят пациентам 0 группы и больным I-A, I-Б и II-A подгрупп в интенсивной фазе химиотерапии не реже 1 раза в месяц, в фазе продолжения - не реже 1 раза в 3 месяца, больным II-Б подгруппы - 1 раз в 6 месяцев (по показаниям чаще), лицам из III и IV групп - 1 раз в 6 месяцев

Дополнительные исследования, необходимые в ходе химиотерапии, определены в соответствующей инструкции (приложение 8 к настоящему Приказу).

Всем пациентам с пиурией, гематурией и альбуминурией производят трехкратные исследования мочи на МБТ.

 

III. Группы диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждений

 

3.1. Нулевая группа - (0)

 

В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленных для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.

 

3.2. Первая группа - (I)

 

В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации, выделяя 2 подгруппы:

первая-А (I-А) - больные с распространенным и осложненным туберкулезом;

первая-Б (I-Б) - больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза.

 

3.3. Вторая группа - (II)

 

Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в т.ч. индивидуального) и более 24 мес.

 

3.4. Третья группа - (III)

 

В третьей группе учитывают детей и подростков с риском рецидива туберкулеза любой локализации. Она включает 2 подгруппы:

третья-А (III-A) - впервые выявленные больные с остаточными посттуберкулезными изменениями;

третья-Б (III-Б) - лица, переведенные из I и II групп, а также III-A подгруппы.

 

3.5. Четвертая группа - (IV)

 

В четвертой группе учитывают детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Она подразделяется на 2 подгруппы:

четвертая-А (IV-A) - лица из семейных, родственных и квартирных контактов с бактериовыделителями, а также из контактов с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений;

четвертая-Б (IV-Б) - лица из контактов с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.

 

3.6. Пятая группа - (V)

 

В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после противотуберкулезных прививок. Выделяют 3 подгруппы:

пятая-А (V-A) - больные с генерализованными и распространенными поражениями;

пятая-Б (V-Б) - больные с локальными и ограниченными поражениями;

пятая-В (V-B) - лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведенные из V-A и V-Б групп.

 

3.7. Шестая группа - (VI)

 

В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом. Она включает 3 подгруппы:

шестая-А (VI-A) - дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций);

шестая-Б (VI-Б) - ранее инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин;

шестая-В (VI-B) - дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.

Порядок диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждении представлен в табл. 3.

 

Таблица 3

 

Порядок диспансерного наблюдения контингентов детей и подростков, состоящих на учете противотуберкулезных учреждений Российской Федерации

 

Группа/
подгруппа
учета
Характеристика
контингентов
Периодичность
посещений врача
больным или
больного врачом
Срок наблюдения
в группе учета
Лечебно-диагнос-
тические и
профилактические
мероприятия
Критерии
эффективности
диспансерного
наблюдения
1 2 3 4 5 6
Нулевая группа
0 Дети и
подростки,
нуждающиеся:
- в уточнении
характера
туберкулиновой
чувствительнос-
ти;
- в диагностике
и уточнение
активности
туберкулеза.
Определяется
методикой
диагностики.
Не более 3
месяцев.
Комплекс
диагностических
методов (в
условиях
стационара или
диспансера)
Диагностика
активности
туберкулезных
изменений в
органах дыхания
Установление
диагноза или
этиологии
аллергии к
туберкулину.
Первая группа (активный туберкулез)
I-A Больные с
распространен-
ным и
осложненным
туберкулезом.
При
амбулаторном
лечении - не
реже 1 раза в
10 дней, после
стационарного
или санаторного
лечения - не
реже 1 раза в
Не более 24
месяцев с
момента взятия
на учет.
Комплексный
основной курс
лечения, при
наличии
показаний -
хирургическое
лечение,
санаторное
лечение.
Посещение общей
школы
разрешается
только после
окончания
основного курса
лечения.
Перевод во II
группу не более
10% всех
больных с
активным
туберкулезом.
Перевод в III-Б
подгруппу лиц с
туберкулезной
интоксикацией,
ограниченными
формами
туберкулеза в
95% случаев в
сроки до 9
месяцев.
Отсутствие
летальности от
туберкулеза
I-Б Больные с
малыми и
неосложненными
формами
туберкулеза.
Не более 9
месяцев с
момента взятия
на учет.
Вторая группа (активный туберкулез с хроническим течением)
II Больные с
хроническим
течением
туберкулеза,
нуждающиеся в
продолжении
лечения.
Определяется
состоянием
больного и
проводимым
лечением.
Длительность
наблюдения не
ограничена.
Индивидуализиро-
ванная
комплексная
химиотерапия с
учетом
лекарственной
чувствительности
МБТ,
хирургическое и
санаторное
лечение,
дополнительные
оздоровительные
мероприятия.
Посещение общей
школы не
разрешается.
Перевод 80%
больных в III-Б
подгруппу через
12 месяцев.
Третья группа (риск рецидива туберкулеза)
III-A Впервые
выявленные лица
с остаточными
посттуберкулез-
ными
изменениями.
Не реже 1 раза
в 3 мес; в
период
противорецидив-
ных курсов - в
зависимости от
методики их
проведения.
Не более 12
месяцев.
Комплексное
обследование не
реже 1 раза в 6
месяцев.
Проведение
противорецидив-
ных курсов
химиотерапии -
по показаниям.
Мероприятия по
социально-трудо-
вой
реабилитации.
Посещение общей
школы
разрешается.
Отсутствие
реактивации
туберкулеза.
Перевод под
наблюдение
поликлиники
общей лечебной
сечи по месту
жительства 90%
контингента III
группы через 24
месяца.
III-Б Лица,
переведенные из
I, II, III-A
групп.
  Не более 24 мес.
Лиц с
выраженными
остаточными
изменениями,
переведенных из
I и II групп,
наблюдают до
перевода в
диспансерное
отделение для
взрослых.
   
Четвертая группа (контакты)
IV-A - Дети и
подростки всех
возрастов,
состоящие в
бытовом
(семейном,
родственном,
квартирном)
контакте с
больными
активной формой
туберкулеза с
бактериовыделе-
нием, а также с
бактериовыдели-
телям и,
выявленными в
детских и
подростковых
учреждениях
- Дети и
подростки,
проживающие на
территории
туберкулезных
учреждений.
Не реже 1 раза
в 6 месяцев. В
период
профилактичес-
кого лечения -
в зависимости
от методики его
проведения.
Весь период
контакта и не
менее 1 года с
момента
прекращения
активности
туберкулезного
процесса у
больного. Для
лиц,
контактировавших
с умершим от
туберкулеза
больным - 2
года.
Комплексное
обследование 2
раза в год.
Режим и методика
химиотерапии
определяются
индивидуально с
учетом факторов
риска.
Общеукрепляющие
мероприятия,
способствующие
повышению
иммунитета, в
т.ч. санаторное
лечение.
Отсутствие
заболевания
туберкулезом в
процессе
наблюдения и в
течение 2 лет
после
профилактичес-
ких
мероприятий.
IV-Б Дети из
контакта с
больными
активным
туберкулезом
без
бактериовыделе-
ния
Дети из семей
животноводов,
работающих на
неблагополучных
по туберкулезу
фермах, а также
из семей,
имеющих больных
туберкулезом
сельскохозяйст-
венных
животных.
Пятая группа (осложнения после противотуберкулезных прививок)
V-A Больные с
персистирующей
и
диссеминирован-
ной
БЦЖ-инфекцией,
включая
поражение
костно-сустав-
ной системы,
гнойно-казеоз-
ные лимфадениты
(с поражением 2
и более групп).
Определяется
состоянием
больного и
проводимым
лечением, но не
реже 1 раза в
10 дней.
Длительность
наблюдения не
ограничена.
Комплексный
основной курс
лечения. При
наличии
показаний -
хирургическое
лечение.
Мероприятия по
медико-социаль-
ной
реабилитации.
Посещение общих
детских
учреждений
разрешается.
Перевод в V-B
группу 20% от
всех впервые
выявленных
больных.
Достижение
медицинской и
социально-тру-
довой
реабилитации.
V-Б Больные с
ограниченными и
локальными
поражениями:
гнойно-казеоз-
ный лимфаденит
одной группы,
лимфадениты без
свища, холодный
абсцесс, язва,
инфильтрат
размером более
1 см, -
растущий
келоидный
рубец.
Определяется
состоянием
больного и
проводимым
лечением, но не
реже 1 раза в
месяц.
Не менее 12
месяцев.
V-B Лица с
неактивной
БЦЖ-инфекцией:
- впервые
выявленные
лимфаденит в
фазе
кальцинации, не
растущий
келоидный
рубец;
-переведенные
из V-A и V-Б
групп.
Не реже 1 раза
в 6 месяцев. В
период
профилактичес-
кого лечения
определяется
методикой его
проведения.
Длительность
наблюдения не
ограничена.
Шестая группа (повышенный риск заболевания туберкулезом)
VI-A Дети и
подростки в
раннем периоде
первичной
туберкулезной
инфекции (вираж
туберкулиновых
реакций).
Не реже 1 раза
в 6 месяцев. В
период лечения
определяется
методикой его
Не более 1 года.
При наличии
медико-социаль-
ных факторов
риска, а также
для лиц, с
больным, умершим
от туберкулеза -
2 года.
Комплексное
обследование 2
раза в год.
Режим и методику
химиотерапии
определяют
индивидуально с
учетом факторов
риска.
Отсутствие
заболеваний
туберкулезом.
VI-Б Дети и
подростки,
ранее
инфицированные,
с
гиперергической
реакцией на
туберкулин.
Дети и
подростки из
социальных
групп риска с
выраженными
реакциями на
туберкулин.
VI-B Дети и
подростки с
усиливающейся
туберкулиновой
чувствительнос-
тью.

 

Примечания.

При выявлении активного туберкулеза, виража туберкулиновых реакций и гиперергии у детей и подростков необходимо обследование всех членов семьи в 2-недельный срок.

Медико-социальными факторами риска являются: отсутствие вакцинации БЦЖ при рождении, сопутствующая хроническая патология, наличие у источника инфекции устойчивых штаммов МБТ, социально-дезадаптированные, многодетные, малообеспеченные семьи, мигранты и беженцы.

 

1. Дети и подростки из I-A группы могут быть допущены в коллективы при наличии следующих обязательных критериев: выраженная положительная динамика; отсутствие микобактерий туберкулеза при бактериоскопических исследованиях и 3-кратные отрицательные посевы на микобактерии туберкулеза; закрытие полостей распада.

2. Лица, у которых выявлено нарастание чувствительности к туберкулину, в течение первых 3 мес. наблюдаются в нулевой группе. В VI-B группу учета их переводят только при дальнейшем нарастании чувствительности или наличии медико-социальных факторов риска.

3. Больных активным туберкулезом при наличии анамнеза, клинико-рентгенологических и других данных, свидетельствующих о связи с противотуберкулезной вакцинацией, наблюдают в V-А и V-Б группах учета. В V-В группу их переводят после излечения только при сохранении остаточных посттуберкулезных изменений.

4. В I-A группе учета выделяют больных с распадом легочной ткани и бактериовыделением.

5. Остаточные посттуберкулезные изменения в органах дыхания у детей и подростков определяются как:

- незначительные: единичные кальцинаты в лимфатических узлах и легких, фиброз в пределах одного сегмента;

- умеренно выраженные: мелкие кальцинаты в нескольких группах лимфатических узлов, группа плотных и кальцинированных очагов в легких, фиброз в пределах доли или 1-2 сегментов в обоих легких;

- выраженные: массивная кальцинация в нескольких группах внутригрудных лимфатических узлов, очаги в легких, пневмосклероз в 2-3 долях или в 1 доле с наличием бронхоэктазов.

 

Таблица 4

 

Схема обследования детей и подростков, состоящих на диспансерном учете

 

гду Лучевые методы
исследования
Туберкулиновые
пробы
Лабораторные
исследования
1 2 3 4
0 Рентгено-томографи-
ческое обследование
при постановке на
учет, в дальнейшем
по показаниям
При взятии и снятии
с учета проба Манту
с 2 ТЕ ППД-Л.
Для
дифференциальной
диагностики
поствакцинальной и
инфекционной
аллергии
обязательно
проведение
титрования с
определением порога
чувствительности к
туберкулину
Общие клинические
анализы крови, мочи при
взятии на учет, далее по
показаниям.

Для диагностики
туберкулезного процесса
обязательно исследование
мокроты и биоптатов на
МБТ трехкратно
I-A Рентгено-томографи-
ческое обследование
органов дыхания
перед зачислением в
группу, далее 1 раз
в 2 месяца, в ходе
химиотерапии в
месяца, перед
решением о переходе
к фазе продолжения
и перед завершением
курса химиотерапии,
в фазу продолжения
- по показаниям
При взятии на учет
проба Манту с 2 ТЕ
ППД-Л и титрование
с определением
порога
чувствительности к
туберкулину.
Далее 1 раз в 6
месяцев полный
комплекс
туберкулинодиагнос-
тики
Общие клинические
анализы крови мочи
ежемесячно в период
лечения, далее 1 раз в 3
месяца.
Исследование мокроты при
взятии на учет
трехкратно до начала
лечения, при
бактериовыделении 1 раз
в месяц до
абациллирования При
отсутствии
бактериовыделения 1 раз
в 2-3 месяца.
I-Б
II При внелегочном
туберкулезе -
рентгено-томографи-
ческое обследование
пораженных органов
по показаниям,
обзорная
рентгенограмма
органов грудной
клетки не реже 1
раза в 6 месяцев
Проба. Манту с 2 ТЕ
ППД-Л 1 раз в 6мес,
III-A Рентгено-томографи-
ческое обследование
при постановке на
учет и снятии с
учета, в ходе
наблюдения - по
показаниям.
При взятии на учет:
проба Манту с 2 ТЕ
ППД-Л и титрование
с определением
порога
чувствительности к
туберкулину.
Общие клинические
анализы крови, мочи 1
раз в 6 месяцев, при
противорецидивных курсах
химиотерапии 1 раз в
месяц.
III-Б Рентгено-томографи-
ческое обследование
при постановке на
учет и снятии с
учета; в ходе
наблюдения - 2 раза
в год
Далее 1 раз в 6
месяцев полный
комплекс
туберкулинодиагнос-
тики.
курсах химиотерапии 1
раз в месяц.
Исследование мокроты 1
раз в год.
IV-A Рентгено-томографи-
ческое обследование
при постановке на
учет и снятии с
учета; в ходе
наблюдения - по
показаниям.
При взятии и снятии
с учета: проба
Манту с 2 ТЕ ППД-Л
и титрование с
определением порога
чувствительности к
туберкулину.
Общие клинические
анализы крови, мочи при
профилактическом лечении
ежемесячно, в дальнейшем
по показаниям.
Исследование мокроты на
МБТ по показаниям
IV-Б
V-A Рентгено-томографи-
ческое обследование
при постановке на
учет и снятии с
учета; в ходе
наблюдения - по
показаниям
Проба Манту с 2 ТЕ
ППД-Л 1 раз в 6
месяцев.
Общие клинические
анализы крови, мочи
ежемесячно в процессе
лечения, в дальнейшем по
показаниям. Исследование
на МБТ биоптата
пораженного участка при
диагностике заболевания
V-Б
V-B
VI-A Рентгено-томографи-
ческое обследование
органов дыхания при
постановке на учет.
При снятии с учета
обзорная
рентгенограмма
органов грудной
клетки; томограммы
средостения -
только в случае
нарастания
чувствительности к
туберкулину.
При взятии и снятии
с учета: проба
Манту с 2 ТЕ ППД-Л
и титрование с
определением порога
чувствительности к
туберкулину.
В ходе наблюдения -
1 раз в 6 месяцев
полный комплекс
туберкулинодиагнос-
тики
Общие клинические
анализы крови, мочи при
профилактическом лечении
ежемесячно, в дальнейшем
по показаниям.
Исследование мокроты на
МБТ по показаниям
Vl-Б
VI-B

 

Примечания.

1. Больные туберкулезом органов дыхания при госпитализации должны быть обследованы специалистами по внелегочному туберкулезу.

2. Всем лицам, наблюдаемым в группах диспансерного учета с патологией в анализах мочи и/или наличием в анамнезе заболеваний почек независимо от группы диспансерного учета проводят 3-хкратные исследования мочи на МБТ.

3. У детей старше 10 лет и подростков при динамическом наблюдении после завершения курса лечения в группах I, II, III, а также при наблюдении в группах IV, V, VI может использоваться малодозная цифровая рентгеновская аппаратура.

4. При нарастании чувствительности к туберкулину в процессе диспансерного наблюдения по IV и VI группам диспансерного учета показано внеплановое рентгенотомографическое обследование органов грудной клетки.

5. Все дети при постановке в I и III-A группы учета подлежат ультразвуковому исследованию (УЗИ) органов брюшной полости (в VI группе по показаниям).