Приложение N 2. Сопроводительный лист при транспортировке диагностического материала в микроскопическую лабораторию

Приложение N 2
к Инструкции по унифицированным методам
микроскопических исследований
для выявления кислотоустойчивых микобактерий
в клинико-диагностических лабораториях
лечебно-профилактических учреждений

 

                Сопроводительный лист при транспортировке
        диагностического материала в микроскопическую лабораторию
                     (заполняется в 2-х экземплярах)

 

     Учреждение отправитель _____________________________________________
     Адрес __________________________________ тел: ______________________
     Учреждение получатель ______________________________________________
     Адрес _____________________________________ тел: ___________________

 

N п/п Фамилия, имя, отчество пациента Материал Дата сбора Примечание
1.        
2.        
3.        
4.        
5.        
6.        
7.        
8.        
9.        
10.        
11.        
12.        

 

     Итого: _____________________________________________________________

 

     Подпись ответственного лица: __________________(___________________)

 

     Дата и время отправления материала:  _______________________________

 

     Материал сдал: ______________________ Материал принял: _____________

 

     Дата и время получения материала ___________________________________