Приложение. Карта регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулезной вакциной

Приложение
к Инструкции по вакцинации и ревакцинации
против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М

 

Учреждение, приславшее карту регистрации
           (название, адрес)
________________________________________
________________________________________

 

                                  Карта
          регистрации больного с осложнением после иммунизации
                         туберкулезной вакциной

 

                              /-----------------------------------------\
1. Фамилия                    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
Имя                           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
Отчество                      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------/
2. Дата рождения __ __.__ __.__ __ __ __
3. Пол    М     Ж      4. Вид поселения: город, село
5. Адрес: область/район/город ___________________________________________
   нас. пункт_____________________ улица ________________________________
   дом/корп. ____ кв.____
6. Дошкольник: посещающий ДДУ, неорганизованный;
   Школьник: до 15 лет
   Подросток: учащийся, работающий, неорганизованный, инвалид;
   Место обучения/работы ________________________________________________
7. Дата вакцинации/ревакцинации I/ревакцинации II __ __.__ __.__ __ __ __
               /-\         /-\        /---------\        /---------\
8. Тип     БЦЖ | |   БЦЖ-М | |  Серия | | | | | |  Номер | | | | | |
вакцины:       \-/         \-/        \---------/        \---------/

 

Число лиц, привитых данной серией _____________
9. Срок годности __ __.__ __.__ __ __ __
10. Завод-изготовитель: Ставрополь, Москва, импорт, прочее ______________
11. Условия хранения ____________________________________________________
12. Где проводили прививку: роддом, род. отделение больницы, поликлиника,
школа, детсад, тубкабинет, ПТД, прочее
_________________________________________________________________________
13. Осмотрен   перед   прививкой:   врачом,    мед.    сестрой,    прочее
____________________ Температура перед вакцинацией __ __.__
14. Индивидуальные особенности ребенка на момент проведения прививки.
При вакцинации: Недоношенность 2-4 ст. (при массе тела при рождении менее
2500 г),
Острые заболевания     (внутриутробная    инфекция,    гнойно-септические
заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой
формы,  тяжелые  поражения  нервной  системы с выраженной неврологической
симптоматикой,         генерализованные         кожные         поражения,
прочее _____________________),
Иммунодефицитное состояние (первичное), новообразования злокачественные,
Лучевая терапия / иммунодепрессанты,
Генерализованная инфекция  БЦЖ,  выявленная  у  других  детей  в   семье,
ВИЧ-инфекции матери.
При ревакцинации:  острые  инфекционные  и   неинфекционные   заболевания
____________________,
Иммунодефицитные состояния,   злокачественные   заболевания    крови    и
новообразования _____________,
Лучевая терапия / иммунодепрессанты,
Больные туберкулезом  /  лица,  перенесшие  туберкулез  /  инфицированные
микобактериями.
Положительная / сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л,
Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Перенесенные  заболевания  от момента вакцинации до момента выявления
осложнения:
Хронические: аллергические,   желудочно-кишечные,   ЛОР,  бронхолегочные,
кожные, прочее ___________________________
инфекционные (малярия, прочее)___________________________________________
Острые: грипп,  ОРЗ,  детские инфекции,  травмы, психологические стрессы,
прочее ________________________________
16. Контакт с туберкулезным больным: есть, нет
17. Дата обращения __ __.__ __.__ __ __ __
18. Куда  обратился:  поликлиника   по   месту   жит.;   общесоматический
стационар, учреждение ПТС, прочее _____________
19. Жалобы: _____________________________________________________________
20. Принятые  меры:  направлен  в  ПТД на обследование,  назначено амбул.
лечение, направлен на госпитализацию, прочее
_________________________________________________________________________
21. Результаты дообследования:
изменения на месте прививки _____________________________________________
                                      динамика пробы МАНТУ 2 ТЕ
анализкрови _____________________________________________________________
анализ мочи _____________________________________________________________
рентгенограмма __________________________________________________________
БК в пунктате ___________________________________________________________
Цитол.\гистол. анализ ___________________________________________________
прочее __________________________________________________________________
22. Дата взятия на учет, как осложнение БЦЖ __ __.__ __.__ __ __ __
23. Диагноз: (локализация, размер) ______________________________________
Наличие свища: нет, да (размер) ____________________________
24. Назначенное лечение: ________________________________________________
Хирургическое вмешательство: да, нет
25. Причины осложненного течения поствакцинального периода:
_________________________________________________________________________

 

.I.1.1 Подписи:                                        Дата расследования
                                                  __ __.__ __.__ __ __ __

 

Медицинская сестра, проводившая прививку
Участковый педиатр детской поликлиники

 

Детский фтизиатр

 

Главный Эпидемиолог Области

 

Следующие пункты заполняет эксперт Республиканского центра осложнений при
НИИ фтизиопульмонологии.

 

27. Причина осложнения по мнению эксперта:
нарушение техники вакцинации,
нарушение правил отбора на вакцинацию,
интеркуррентные заболевания в момент формирования иммунитета,
некачественная вакцина,
причины не определены.
28. Экспертная    оценка    проведенного    расследования:   качественно,
удовлетворительно, некачественно
Примечание: _____________________________________________________________

 

Инструкция по заполнению карты регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулезной вакциной

 

В верхнем правом углу ставят штамп противотуберкулезного или другого лечебного учреждения, расследовавшего данный случай осложнения после иммунизации туберкулезной вакциной.

ФИО, пол, даты, тип вакцины, серию, номер, - заполняют только печатными буквами и строго по клеточкам. В вопросах, где есть перечень ответов, подчеркивают только один вариант ответа.