Приложение. Карта регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулезной вакциной

Приложение
к Инструкции по вакцинации и ревакцинации
против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М

Учреждение, приславшее карту регистрации

           (название, адрес)

________________________________________

________________________________________

                                  Карта

          регистрации больного с осложнением после иммунизации

                         туберкулезной вакциной

                              /-----------------------------------------\

1. Фамилия                    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

Имя                           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

Отчество                      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

------------------------------------------------------------------------/

2. Дата рождения __ __.__ __.__ __ __ __

3. Пол    М     Ж      4. Вид поселения: город, село

5. Адрес: область/район/город ___________________________________________

   нас. пункт_____________________ улица ________________________________

   дом/корп. ____ кв.____

6. Дошкольник: посещающий ДДУ, неорганизованный;

   Школьник: до 15 лет

   Подросток: учащийся, работающий, неорганизованный, инвалид;

   Место обучения/работы ________________________________________________

7. Дата вакцинации/ревакцинации I/ревакцинации II __ __.__ __.__ __ __ __

               /-\         /-\        /---------\        /---------\

8. Тип     БЦЖ | |   БЦЖ-М | |  Серия | | | | | |  Номер | | | | | |

вакцины:       \-/         \-/        \---------/        \---------/

Число лиц, привитых данной серией _____________

9. Срок годности __ __.__ __.__ __ __ __

10. Завод-изготовитель: Ставрополь, Москва, импорт, прочее ______________

11. Условия хранения ____________________________________________________

12. Где проводили прививку: роддом, род. отделение больницы, поликлиника,

школа, детсад, тубкабинет, ПТД, прочее

_________________________________________________________________________

13. Осмотрен   перед   прививкой:   врачом,    мед.    сестрой,    прочее

____________________ Температура перед вакцинацией __ __.__

14. Индивидуальные особенности ребенка на момент проведения прививки.

При вакцинации: Недоношенность 2-4 ст. (при массе тела при рождении менее

2500 г),

Острые заболевания     (внутриутробная    инфекция,    гнойно-септические

заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой

формы,  тяжелые  поражения  нервной  системы с выраженной неврологической

симптоматикой,         генерализованные         кожные         поражения,

прочее _____________________),

Иммунодефицитное состояние (первичное), новообразования злокачественные,

Лучевая терапия / иммунодепрессанты,

Генерализованная инфекция  БЦЖ,  выявленная  у  других  детей  в   семье,

ВИЧ-инфекции матери.

При ревакцинации:  острые  инфекционные  и   неинфекционные   заболевания

____________________,

Иммунодефицитные состояния,   злокачественные   заболевания    крови    и

новообразования _____________,

Лучевая терапия / иммунодепрессанты,

Больные туберкулезом  /  лица,  перенесшие  туберкулез  /  инфицированные

микобактериями.

Положительная / сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л,

Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Перенесенные  заболевания  от момента вакцинации до момента выявления

осложнения:

Хронические: аллергические,   желудочно-кишечные,   ЛОР,  бронхолегочные,

кожные, прочее ___________________________

инфекционные (малярия, прочее)___________________________________________

Острые: грипп,  ОРЗ,  детские инфекции,  травмы, психологические стрессы,

прочее ________________________________

16. Контакт с туберкулезным больным: есть, нет

17. Дата обращения __ __.__ __.__ __ __ __

18. Куда  обратился:  поликлиника   по   месту   жит.;   общесоматический

стационар, учреждение ПТС, прочее _____________

19. Жалобы: _____________________________________________________________

20. Принятые  меры:  направлен  в  ПТД на обследование,  назначено амбул.

лечение, направлен на госпитализацию, прочее

_________________________________________________________________________

21. Результаты дообследования:

изменения на месте прививки _____________________________________________

                                      динамика пробы МАНТУ 2 ТЕ

анализкрови _____________________________________________________________

анализ мочи _____________________________________________________________

рентгенограмма __________________________________________________________

БК в пунктате ___________________________________________________________

Цитол.\гистол. анализ ___________________________________________________

прочее __________________________________________________________________

22. Дата взятия на учет, как осложнение БЦЖ __ __.__ __.__ __ __ __

23. Диагноз: (локализация, размер) ______________________________________

Наличие свища: нет, да (размер) ____________________________

24. Назначенное лечение: ________________________________________________

Хирургическое вмешательство: да, нет

25. Причины осложненного течения поствакцинального периода:

_________________________________________________________________________

.I.1.1 Подписи:                                        Дата расследования

                                                  __ __.__ __.__ __ __ __

Медицинская сестра, проводившая прививку

Участковый педиатр детской поликлиники

Детский фтизиатр

Главный Эпидемиолог Области

Следующие пункты заполняет эксперт Республиканского центра осложнений при

НИИ фтизиопульмонологии.

27. Причина осложнения по мнению эксперта:

нарушение техники вакцинации,

нарушение правил отбора на вакцинацию,

интеркуррентные заболевания в момент формирования иммунитета,

некачественная вакцина,

причины не определены.

28. Экспертная    оценка    проведенного    расследования:   качественно,

удовлетворительно, некачественно

Примечание: _____________________________________________________________

Инструкция по заполнению карты регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулезной вакциной

В верхнем правом углу ставят штамп противотуберкулезного или другого лечебного учреждения, расследовавшего данный случай осложнения после иммунизации туберкулезной вакциной.

ФИО, пол, даты, тип вакцины, серию, номер, - заполняют только печатными буквами и строго по клеточкам. В вопросах, где есть перечень ответов, подчеркивают только один вариант ответа.