Приложение 3. Форма N 030-7/у-02 "Карта наркологического больного, направленного на амбулаторное принудительное или обязательное наблюдение и лечение"

Приложение N 3

к приказу Минздрава РФ

от 24 января 2003 г. N 3

/-----------------------------------------------------------------------\

|Министерство здравоохранения       |                  /---------------\|

|Российской Федерации               |Код формы по ОКУД | | | | | | | | ||

|                                   |                  \---------------/|

|Наименование учреждения            |Код учреждения    /---------------\|

|___________________________________|по ОКПО           | | | | | | | | ||

|___________________________________|                  \---------------/|

|                                   |Медицинская документация -         |

|                                   |форма N 030-7/у-02                 |

|                                   |Утверждена Минздравом России       |

|                                   |N 3 от 24.01.03                    |

\-----------------------------------------------------------------------/

              /---\                             /---\/---\/-------\

Номер участка | | |        Дата открытия карты  | | || | || | | | |

              \---/                             \---/\---/\-------/

Карта наркологического больного, направленного на амбулаторное принудительное или обязательное наблюдение и лечение

Фамилия, И., О., ________________________________________________________

1. Пол: муж. - 1; жен. - 2;

                  /---\       /---\      /-------\

2. Дата рождения: | | | число | | | мес. | | | | | год

                  \---/       \---/      \-------/

3. Адрес: _______________________________________________________________

4. Диагноз с датой установления и пересмотра

День, месяц, год	Диагноз	Код по МКБ-10

     5. Динамика наблюдения

Дата решения суда о принудитель- ном наблюдении и лечении (или обязательном лечении)	Вид*	Дата явки для прохож- дения лечения	Дата отказа от лечения	Дата самовольно- го прекращения лечения	Дата решения суда о продлении принудите- льного лечения	Дата заверше- ния лечения
1	2	3	4	5	6	7

------------------------------

* Вид: амбулаторное принудительное наблюдение и лечение на основании ст.99 или 104 УК РФ - 1; обязательное лечение на основании ст.73 или 79 УК РФ - 2

     6. Контроль посещений за период  принудительного  или  обязательного

наблюдения и лечения:

	Дата	Дата	Дата	Дата	Дата	Дата	Дата	Дата	Дата
Назначено
Явился
Назначено
Явился
Назначено
Явился
Назначено
Явился
Назначено
Явился

     7. Причина закрытия карты:

     завершение  лечения  -  1;  отказ  от  лечения  -  2*;   самовольное

прекращение лечения - 3*; выезда другой район (город) - 4;  смерть  -  5;

прочие причины - 9

8. Дата закрытия /---\/---\/-------\ карты \---/\---/\-------/

Подпись врача

------------------------------

* Только для больных, проходивших обязательное лечение.