Приложение 4. Акт расследования осложнения после иммунизации туберкулезной вакциной

Приложение 4

  Акт расследования осложнения после иммунизации туберкулезной вакциной

     Адрес противотуберкулезного диспансера _____________________________

     детской поликлиники ________________________________________________

     I. Вступительная часть:

     Ф.И.ребенка ________________________________________________________

     год рождения, месяц, число _________________________________________

     детское учреждение _________________________________________________

     домашний адрес _____________________________________________________

     II. Сведения о препарате:

     наименование препарата (БЦЖ или БЦЖ-М) _____________________________

     серия ______________________________________________________________

     дата выпуска _______________________________________________________

     срок годности ______________________________________________________

     предприятие-изготовитель ___________________________________________

     препарат получен в количестве_______________________________________

     дата получения _____________________________________________________

     условия и температурный режим хранения в месте применения __________

     нарушения процедуры иммунизации ____________________________________

     число лиц, привитых данной серией __________________________________

     наличие у привитых необычных реакций на иммунизацию ________________

     III. Сведения о состоянии здоровья привитого:

     дата вакцинации (ревакцинации I, II) _______________________________

     кем осмотрен перед прививкой _______________________________________

     температура перед иммунизацией _____________________________________

     индивидуальные   особенности   (недоношенность,   родовая    травма,

черепно-мозговая  травма,   предшествующая   терапия   кортикостероидами,

наличие судорог и пр.) __________________________________________________

     перенесенные  заболевания  (с  указанием  даты  и   длительности ___

     заболевания аллергического характера _______________________________

     проведенные другие прививки (с указанием даты)______________________

     сведения о туберкулиновых пробах ___________________________________

     контакт с больным туберкулезом _____________________________________

     дополнительные сведения ____________________________________________

     IV. Клиническое течение:

     течение поствакцинального  периода  (в  т.ч.  указать  сопутствующие

заболевания в этот период) ______________________________________________

     жалобы _____________________________________________________________

     дата обращения _____________________________________________________

     изменения на месте прививки в момент первичного осмотра:

     1. язва (наибольший размер диаметра) _______________________________

     2. холодный абсцесс (наибольший размер диаметра)    ________________

     без свища, со свищом (подчеркнуть)

     3. лимфаденит регионарных лимфоузлов (величина в мм) _______________

     без свища, со свищом (подчеркнуть)

     4. келоидный рубец (размер в мм)____________________________________

     данные обследования:

     общий анализ крови _________________________________________________

     общий анализ мочи __________________________________________________

     рентгенологическое исследование ____________________________________

     бактериологическое исследование ____________________________________

     цитологическое исследование ________________________________________

     гистологическое исследование________________________________________

     другие методы исследования _________________________________________

     диагноз осложнения _________________________________________________

     течение осложнения _________________________________________________

     V. Организация медицинской помощи:

     лечение ____________________________________________________________

     госпитализация _____________________________________________________

     хирургическое вмешательство ________________________________________

     VI. Заключение комиссии о причинах осложнения:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Должности и подписи членов комиссии

     Дата расследования "__" ________ 200 __ г.

     Внеочередное донесение послано по телефону, телеграфу  (подчеркнуть)

     ____________ дата