Приложение 3. Акт расследования осложнений после вакцинации

Приложение 3

                                           Направившее учреждение (адрес)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

              Акт расследования осложнений после вакцинации

     Ф.И.О.

     ____________________________________________________________________

     Год рождения

     ____________________________________________________________________

     Место работы (детское учреждение)

     ____________________________________________________________________

     Домашний адрес _____________________________________________________

     Сведения о препарате

     Наименование препарата ________________ Серия ______________________

     Дата выпуска ________________ Срок годности ________________________

     Предприятие-изготовитель ___________________________________________

     Препарат получен в количестве _____ доз. Дата получения ____________

     Условия и температурный режим хранения в обл. (гор., краевом) Центре

санэпиднадзора __________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки,  условия

хранения вскрытой ампулы и т.п.)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Число  лиц,  привитых  данной  серией  в  районе  (обл.)   или число

использованных доз препарата ____________________________________________

     Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Сведения о состоянии здоровья привитого

     Дата вакцинации ____________________________________________________

     Кем осмотрен перед прививкой (врачом, фельдшером, медсестрой); _____

     Температура перед вакцинацией ______________________________________

     Индивидуальные   особенности   (недоношенность,   родовая    травма,

черепно-мозговая травма,  предшествовавшая  терапия   кортикостероидами и

пр.)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Перенесенные заболевания (для детей первых 3 лет жизни  с  указанием

даты и продолжительности болезни); указать дату и длительность последнего

заболевания

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Заболевания   аллергического   характера   (в   т.ч.      реакции на

лекарственные препараты и пищевые продукты)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Наличие судорог в анамнезе у привитого, у его родителей,  братьев  и

сестер, при высокой температуре или без нее, как давно

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Проведенные прививки с указанием дат введения препарата:

     БЦЖ_________________________________________________________________

     АКДС________________________________________________________________

     АДС_________________________________________________________________

     Полиовакцина _______________________________________________________

     Коревая ____________________________________________________________

     Паротитная _________________________________________________________

     Прочие _____________________________________________________________

     Наблюдались ли  у  привитого  или  близких  родственников  необычные

реакции на прививки (какие, характер реакций)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дополнительные данные  (контакт  с  инфекционным  больным  в  семье,

учреждении, переохлаждение и др.)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Клиническое течение

     Дата заболевания, жалобы____________________________________________

     Дата обращения _____________________________________________________

     Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз

     ____________________________________________________________________

     Дата и место госпитализации

     ____________________________________________________________________

     Течение заболевания (кратко)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Заключительный диагноз: основной

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Осложнения

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Сопутствующие заболевания___________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата выписки ______________ Исход __________________________________

     Остаточные явления _________________________________________________

     В случае смерти: дата ________________ Патологоанатомический диагноз

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Заключение комиссии о причинах осложнения

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Должности и подписи членов комиссии

     Дата расследования "__" ___________ 200 __ г.

     Внеочередное донесение послано по телефону, телеграфу (подчеркнуть)

     ________________ дата