Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
Форма 058/1
Содержание внеочередного донесения о поствакцинальном осложнении
Диагноз: Поствакцинальное осложнение.
Основные проявления: тяжелые аллергические, со стороны нервной
системы, прочие_____________________________________________________
(указать основные симптомы)
Какой препарат введен ____________ Дата введения _________________
Изготовитель _______________________________________________________
____________________________________________________________________
Серия _____ Дата выпуска ______ Срок годности ______________________
ЛПУ (место нахождения) _____________________________________________
Дата обращения в ЛПУ "__" ________ 200 __ г.
Диагноз: ___________________________________________________________
Дата установления диагноза: "__" ________ 200 __ г.
Ф.И.О._______________________________________ пол___________________
Дата рождения (возраст) "__" ________ 19 __ г. (___________________)
Адрес места жительства ____________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.