Приложение 2. Форма N 058/1 "Содержание внеочередного донесения о поствакцинальном осложнении"

Приложение 2

Форма 058/1

    Содержание внеочередного донесения о поствакцинальном осложнении

     Диагноз: Поствакцинальное осложнение.

     Основные проявления: тяжелые аллергические, со стороны нервной

     системы, прочие_____________________________________________________

                             (указать основные  симптомы)

     Какой  препарат  введен ____________ Дата введения _________________

     Изготовитель _______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Серия _____ Дата выпуска ______ Срок годности ______________________

     ЛПУ (место нахождения) _____________________________________________

     Дата обращения в ЛПУ "__" ________ 200 __ г.

     Диагноз: ___________________________________________________________

     Дата установления диагноза: "__" ________ 200 __ г.

     Ф.И.О._______________________________________ пол___________________

     Дата рождения (возраст) "__" ________ 19 __ г. (___________________)

     Адрес места жительства _____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Где работает _____________ школа ___________________________________

     Детское учреждение _________________________________________________

     Дата госпитализации "__" ________ 200 __ г.

     Диагноз при госпитализации _________________________________________

     Дополнительные сведения ____________________________________________

     Информацию передал (должность, фамилия, тел.)_______________________

     Дата извещения "__" ___________ 200 __ г.