Методические указания МУ 4.2.1097-02 "Лабораторная диагностика холеры" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 15 января 2002 г.) (утратили силу)

4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы.

Методические указания МУ 4.2.1097-02
"Лабораторная диагностика холеры"
(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 15 января 2002 г.)

Дата введения - 1 апреля 2002 г.

ГАРАНТ:

Настоящие Методические указания признаны утратившими силу в связи с введением Методических указаний МУК 4.2.2218-07 "Лабораторная диагностика холеры", утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 31 мая 2007 г.

Введены взамен "Инструкции по организации и проведению противохолерных мероприятий" утвержденной Госкомсанэпиднадзором РФ и Минздравмедпромом РФ 9 июня 1995 г. N 01-19/50-11

См. также Дополнение к настоящим Методическим указаниям Методические указания МУК 4.2.1793-03 "Лабораторная диагностика заболеваний, вызываемых парагемолитическими и другими патогенными для человека вибрионами", утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 2 ноября 2003 г.

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания разработаны для внедрения и применения санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1086-02 "Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору" в части, касающейся организации и проведения лабораторной диагностики холеры.

1.2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов бактериологических лабораторий центров госсанэпиднадзора, лечебно-профилактических и противочумных учреждений.

2. Нормативные ссылки

2.1. Санитарные правила по безопасности работ с микроорганизмами СП 1.2.006-93. Ч.I: Порядок выдачи разрешения на работу с микроорганизмами I-IV групп патогенности и рекомбинантными молекулами ДНК.

ГАРАНТ:

Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 30 апреля 2003 г. N 86 упомянутые правила отменены. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 30 апреля 2003 г. N 85 с 25 июня 2003 г. введены в действие санитарно-эпидемиологические правила "Порядок выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека I - IV групп патогенности (опасности), генно-инженерно-модифицированными микроорганизмами, ядами биологического происхождения и гельминтами". СП 1.2.1318-03

2.2. Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности: СП 1.2.011-94.

2.3. Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности: СП 1.2.036-95.

2.4. Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности и гельминтами СП 1.2.731-99.

2.5. Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов СП 3.3.2.0-28-95.

ГАРАНТ:

Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 20 марта 2003 г. N 23 санитарные правила СП 3.3.2.028-95 признаны утратившими силу с 30 июня 2003 г. См. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2.1248-03 "Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 20 марта 2003 г. N 22

2.6. Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору СП 3.1.1086-02.

2.7. Профилактика холеры. Организационные мероприятия. Оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий на случай возникновения очага холеры МУ 3.1.1096-02.

3. Характеристика возбудителя холеры

Холера - острая инфекционная болезнь из группы карантинных инфекций, с диарейным синдромом, фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, водным, пищевым и контактно-бытовым путями распространения инфекции.

Холерные вибрионы относятся к виду V.cholerae, который включает как патогенные, способные вызывать заболевания, склонные к эпидемическому и пандемическому распространению, так и свободноживущие в воде вибрионы, безопасные для человека или обусловливающие спорадические случаи диарей и инфекций с внекишечной локализацией возбудителя. Известно около 200 О-серологических групп холерных вибрионов, из которых лишь холерные вибрионы О1 серогруппы до последнего десятилетия являлись возбудителями грозной инфекции. С 1993 г. по решению ВОЗ как холеру регистрируют заболевания, вызываемые холерными вибрионами О139 серогруппы. Таким образом, к настоящему времени известны три варианта возбудителя холеры: холерные вибрионы О1 серологической группы - классические и эльтор (варианты Огава, Инаба, Гикошима) и холерные вибрионы новой О139 серогруппы.

Наличие гена холерного токсина (ctx AB), независимо от его экспрессии, отличает токсигенные (эпидемические) от свободноживущих холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп; кроме того, в геноме токсигенных эпидемически значимых вариантов присутствует ряд генов, кодирующих синтез белка ТОХ Т, передающего сигналы запуска синтеза холерного токсина (СТ), токсинкорегулируемых пилей адгезии (TCP) и фактора колонизации (ACF). Известно, что свободноживущие атоксигенные холерные вибрионы О1 чрезвычайно редко имеют tcp ген в своей хромосоме.

Характеристика генома выделенных штаммов молекулярно-биологическими методами может быть использована для эпидемиологического анализа и решения вопросов заноса, распространения и укоренения инфекции.

Известно многообразие фенотипических изменений атоксигенных холерных вибрионов, выделенных на свободных от холеры территориях, а также распространение эпидемически значимых фагорезистентных вариантов холерных вибрионов и штаммов с множественной лекарственной устойчивостью.

4. Организация лабораторных исследований

Диагностические исследования на холеру в регламентированном объеме могут проводить:

- бактериологические лаборатории территориальных центров госсанэпиднадзора, лечебно-профилактических учреждений и ведомственных служб, имеющие разрешение на работу с микроорганизмами III группы патогенности;

- лаборатории особо опасных инфекций центров госсанэпиднадзора в субъектах федерации (республиканских, краевых, областных, городских), ведомственных учреждений, имеющие разрешение на проведение диагностических исследований на холеру;

- лаборатории противочумных учреждений, имеющие разрешение на проведение диагностических исследований на холеру и на работу с возбудителем холеры.

Организация и выполнение диагностических исследований на холеру в лабораториях должны осуществляться в соответствии с требованиями, регламентирующими:

- безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности и гельминтами - для бактериологических лабораторий центров госсанэпиднадзора, лечебно-профилактических учреждений и ведомственных служб;

- безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности - для лабораторий особо опасных инфекций центров госсанэпиднадзора ведомственных и противочумных учреждений;

- порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности.

Порядок получения лабораториями разрешения на работу с микроорганизмами I-IV групп патогенности определяется действующими нормативными документами о порядке выдачи разрешений на эти виды работ.

Все диагностические лаборатории, выполняющие работы с микроорганизмами I-IV групп патогенности, должны иметь лицензию на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний.

В условиях осложнения эпидемиологической обстановки временное разрешение на проведение диагностических исследований на холеру бактериологическим лабораториям центров госсанэпиднадзора, включенным в состав лабораторной службы очага, в случае расширения их функциональных обязанностей, предоставляется решением медицинского штаба очага.

4.1. При осуществлении эпидемиологического надзора

4.1.1. Бактериологические лаборатории центров госсанэпиднадзора в городах и районах, учреждений лечебно-профилактических и ведомственных служб:

- проводят плановые диагностические исследования на холеру материала от больных острыми кишечными инфекциями, определенного контингента здоровых лиц и проб из объектов окружающей среды в объеме, предусмотренном для соответствующего типа территорий по эпидпроявлениям холеры. Исследования ведут до установления отрицательного результата анализа или до выделения культуры с характерным для вибрионов ростом на агаровой и полиуглеводной средах и положительной реакцией на оксидазу. Культуры проверяют на чистоту в мазке, окрашенном по Граму, на подвижность и в реакции агглютинации на стекле (далее слайд-агглютинации) с холерными сыворотками О1, Огава, Инаба, РО и О139.

При положительном результате слайд-агглютинации немедленно сообщают в территориальный центр госсанэпиднадзора, культуру для окончательной идентификаци немедленно доставляют в специализированную лабораторию в установленном порядке.

При отрицательном результате слайд-агглютинации:

- культуру, выделенную от людей, направляют для дальнейшей идентификации в специализированную лабораторию;

- неагглютинирующиеся культуры, выделенные из объектов окружающей среды, идентифицируют на месте или по согласованию передают в территориальный центр госсанэпиднадзора.

4.1.2. Лаборатории особо опасных инфекций центров госсанэпиднадзора в республиках, краях, областях, городах и ведомственных учреждений:

- выполняют диагностическое исследование материала от больных и умерших с подозрением на холеру и проб из объектов окружающей среды;

- идентифицируют культуры вибрионов, выделенных в территориальных и ведомственных лабораториях, определяя их таксономическую принадлежность, а также определяют эпидемическую значимость (токсигенность) и антибиотикочувствительность холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп по регламентированным для лабораторий тестам;

- осуществляют (или организуют) бактериологический контроль качества питательных сред и других диагностических препаратов, используемых в территориальных лабораториях;

- представляют оперативную информацию о выделении культур холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп;

- в установленном порядке немедленно передают в территориальное противочумное учреждение культуры холерных вибрионов, таксономическая принадлежность или токсигенность которых имеющимися средствами диагностики не определяется;

- в течение 5 дней после окончания идентификации передают в территориальное противочумное учреждение или головной по проблеме "Холера" противочумный институт все культуры холерных вибрионов О1, О139, независимо от объекта обследования, и других серогрупп при выделеннии от больных;

- контролируют деятельность территориальных лабораторий, оказывают им методическую помощь по всем вопросам лабораторного обеспечения эпидемиологического надзора за холерой.

4.1.3. Лаборатории противочумных учреждений:

- проводят исследования материала от больных и умерших с подозрением на заболевание холерой, а также проб из объектов окружающей среды;

- подтверждают таксономическую принадлежность культур холерных вибрионов, выделенных на курируемой территории;

- идентифицируют все атипичные культуры холерных вибрионов с использованием дополнительных методов серологической, биохимической и других видов идентификации с целью уточнения таксономической принадлежности;

- определяют эпидемическую значимость (токсигенность) и антибиотикочувствительность культур;

- осуществляют методическое руководство по всем вопросам лабораторного обеспечения эпидемиологического надзора за холерой на курируемой территории;

- в установленном порядке передают с паспортами выделенные культуры холерных вибрионов в территориальный противочумный институт, в головной по проблеме "Холера" - Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт. Кроме того, паспорта на эти же культуры направляют в Противочумный центр Минздрава России.

Лабораторное обеспечение эпидемиологического надзора за холерой осуществляют в соответствии с планом противохолерных мероприятий, действующими нормативными и методическими документами. Профилактические исследования на холеру проводят в пределах рабочего дня с использованием соответствующих питательных сред, диагностические исследования материала от подозрительных на холеру больных (трупов) - в условиях круглосуточного режима работы лаборатории.

4.2. При проведении противоэпидемических мероприятий

Организация и регламентирование деятельности лабораторий, а также формирование лабораторной службы в очаге холеры осуществляется в соответствии с действующими методическими указаниями по вопросам профилактики холеры, организации мероприятий и оценки противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий на случай возникновения очага холеры.

5. Бактериологическое исследование

В системе противохолерных мероприятий значительное место занимает бактериологический анализ, от правильности и своевременности проведения которого зависит характер и объем профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Исследования проводят с целью:

- выявления больных холерой и вибриононосителей;

- установления окончательного диагноза при вскрытии трупов лиц, умерших от подозрительного на холеру заболевания;

- обоснования выбора средств этиотропной терапии холеры;

- бактериологического контроля эффективности лечения больных холерой и вибриононосителей;

- бактериологического контроля объектов окружающей среды, в т.ч. поверхностных водоемов;

- бактериологического контроля эффективности обеззараживания в очаге инфекции.

5.1. Отбор и доставка материала на исследование

Материалом для бактериологического анализа могут служить испражнения, рвотные массы, желчь, трупный материал (отрезки тонкого кишечника и желчный пузырь); предметы, загрязненные испражнениями (постельное и нательное белье и др.); вода, ил, гидробионты, сточные воды, содержимое выгребных туалетов; смывы с объектов окружающей среды, пищевые продукты, мухи и др.

Материал от больного забирает медицинский персонал лечебного учреждения немедленно после выявления больного и до начала лечения антибиотиками. Руководитель несет ответственность за правильность отбора, хранения и доставки проб в лабораторию.

Необходимо учитывать высокую чувствительность холерных вибрионов к дезинфицирующим средствам и кислотам, возможность антагонистического действия сопутствующей микрофлоры и предполагаемую концентрацию возбудителя в исследуемом материале. Если в материале от больных алгидной формой холеры концентрация возбудителя достигает 10(6)-10(9) м.к./мл, то в испражнениях больных легкой формой и леченных антибиотиками, реконвалесцентов и носителей количество холерных вибрионов обычно не превышает 10(2)-10(4) м.к./г.

Для отбора проб используют чистую стерильную посуду, не содержащую следов дезинфицирующих растворов. Стерилизацию посуды и других средств забора материала проводят автоклавированием, сухим жаром или кипячением в 2%-ном растворе пищевой соды.

Материал для исследования должен быть доставлен не позже чем через 2 ч после его взятия. В случае удлинения сроков доставки используют транспортные среды. Наиболее удобной и достаточно эффективной является 1%-ная пептонная вода (рН 8,4 +- 0,1).

В пептонную воду в качестве ингибитора сопутствующей флоры может быть добавлен теллурит калия из расчета 1:100 000 - 1:200 000 или моющее средство "Прогресс" в концентрации 0,1-0,2%. В отдельных случаях для транспортирования материала могут быть использованы солевые консерванты (см. раздел 7).

На флаконах (пробирках) с пептонной водой, передаваемых в стационары для отбора проб, должна быть этикетка или надпись с указанием названия среды и даты ее приготовления.

Среды во флаконах или пробирках, закрытых ватно-марлевыми пробками, рекомендуется хранить не более 2 суток при температуре не выше (10,0 +- 0,2)°С при условии сохранения их стерильности. Целесообразно обеспечение стационаров и групп забора проб средами в закатанных флаконах.

При наличии у больного диареи материал забирают до начала этиотропной терапии в количестве 10-20 мл, у больных легкими формами - 1-2 г испражнений. От больных тяжелой формой материал направляют в лабораторию нативным и в 1%-ной пептонной воде. В транспортную среду вносят 1-2 мл или 1-2 г материала на 5-6 мл среды.

При вынужденном удлинении сроков доставки материала в лабораторию (длительное плавание, круиз и т.п.) можно использовать полоски фильтровальной (промокательной) бумаги. Жидкими испражнениями пропитывают полоску обычной плотной промокательной бумаги или другого гигроскопичного материала и герметично упаковывают в пластиковый пакет для предохранения от высыхания при транспортировании в лабораторию. На таких полосках холерные вибрионы выживают до четырех-пяти или более недель, пока сохраняется влага.

При обследовании на вибриононосительство материал забирает медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений, в очаге - создают специальные группы по отбору проб, работающие под руководством эпидемиологов.

Материал в количестве 1-2 г может быть доставлен на исследование нативным, в 1%-ной пептонной воде или другой транспортной среде.

5.1.1. Способы отбора проб от больных холерой, вибриононосителей и контактных с ними лиц, секционного материала.

- Испражнения и рвотные массы в количестве 10-20 мл собирают в стерильную посуду стерильными ложками или стеклянными трубками с резиновой грушей из индивидуального судна, на дно которого помещают меньший по размеру сосуд (лоток), удобный для обеззараживания кипячением.

- Для взятия материала у больных с обильным водянистым стулом можно использовать резиновый катетер, один конец которого вводят в прямую кишку, а другой опускают в банку. Жидкие испражнения стекают в сосуд свободно или при легком массаже брюшной стенки.

- Стерильный ректальный ватный тампон из гигроскопической ваты вводят в прямую кишку на глубину 5-6 см и собирают им содержимое со стенок кишечника. Тампон опускают во флакон или пробирку с 1%-ной пептонной водой, обломив часть деревянного стержня.

- Стандартную стерильную петлю из алюминиевой проволоки перед забором материала смачивают стерильным 0,9%-ным раствором натрия хлорида и вводят в прямую кишку на 8-10 см. Взятый материал переносят во флакон или пробирку с 1%-ной пептонной водой.

- Желчь берут при дуоденальном зондировании в лечебном учреждении. В отдельные пробирки собирают две порции: из желчного пузыря и желчных протоков (В и С). Материал доставляют нативным.

- От умерших с подозрением на холеру берут отрезки (длиной около 10 см) верхней, средней и нижней частей тонкой кишки, разрез производят между двойными лигатурами, предварительно наложенными на оба конца изымаемого участка кишечника. Желчный пузырь после перевязки протока извлекают целиком. Содержимое кишечника и желчь от трупа можно взять стерильным шприцем с толстой иглой в объеме до 10 мл и перенести в емкость с 1%-ной пептонной водой. Взятые образцы органов трупа укладывают раздельно в стерильные банки.

Банки, пробирки с материалом закрывают непромокаемыми пробками и пергаментной бумагой, тщательно обрабатывают снаружи салфеткой, смоченной дезинфицирующим раствором, избегая затекания его внутрь. Все пробы этикетируют, укладывают в специально подготовленную для транспортирования металлическую тару и перевозят на служебном транспорте с сопровождающим. Форма направления дана в прилож.1.

5.1.2. Отбор проб из объектов окружающей среды.

- Воду (питьевую, из поверхностных водоемов и др.) для исследования берут в количестве 1 л на одну пробу в двух объемах по 500 мл в стерильную посуду с непромокаемой пробкой.

Из водопроводных кранов пробы воды берут после предварительного обжигания их спиртовым факелом и спуска воды в течение 10 мин при полном открытии крана.

- Хозяйственно-бытовые сточные воды отбирают для исследования двумя способами: в объеме 1 л также в двух емкостях по 500 мл или тампонами, приготовленными из марлевых салфеток размером 10 х 10 см, сложенных в 10-15 слоев. Последние закрепляют у места забора воды, через сутки помещают в стерильную банку и доставляют в лабораторию.

- Гидробионтов (рыб, лягушек и др.) отлавливают из водоемов любым способом и в закрытых банках, ведрах и других сосудах доставляют в лабораторию.

Исследовать зоопланктон (дафнии, циклопы и др.) можно групповым методом, объединяя в один посев 10-30 образцов, отловленных на одном участке водоема. В этом случае они могут быть доставлены в одном сосуде. При исследовании рыб берут содержимое желудка и жабры.

- Смывы с различных объектов окружающей среды берут ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,9%-ным раствором натрия хлорида, с поверхности площадью 10х10 см. Тампон опускают во флакон или пробирку с 1%-ной пептонной водой.

- Для сбора мух расставляют мухоловки, в которые наливают 1%-ную пептонную воду с 1-% сахара.

- Остатки пищи в очаге и по показаниям пищевые продукты отбирают по 200 г плотных и 0,5 л жидких, помещают в стеклянную посуду и закрывают. При необходимости в жидкие продукты добавляют основной пептон до 1%-ной концентрации.

Пробы объектов окружающей среды этикетируют, заполняют направление (прилож.2) и отправляют в лабораторию с нарочным согласно действующим СП.

Перечень предметов, входящих в укладки для отбора проб, см. в прилож.3, 4.

5.2. Порядок исследования

При бактериологическом исследовании на холеру используют различные питательные среды: жидкие среды обогащения, щелочной агар, элективные дифференциально-диагностические среды и набор сред для идентификации.

Применяют сухие среды производственного выпуска, имеющие номера госрегистрации и лицензии, или среды, консерванты, приготовленные по рецептуре и технологии, изложенной в разделе 7. Перечень производственных питательных сред и диагностических препаратов для выделения и идентификации возбудителя холеры приведен в прилож.5. При транспортировании и хранении медицинских иммунобиологических препаратов следует руководствоваться СП 3.3.2.028-95. Используемые для диагностики холеры питательные среды подлежат бактериологическому контролю в установленном порядке.

Агаровые среды перед использованием должны быть тщательно подсушены. Посев делают так, чтобы получить рост в виде изолированных колоний. Все посевы инкубируют при температуре (37,0 +- 0,5)°С.

Посевы исследуемого материала на всех этапах выращивают в 1%-ной пептонной воде 6-8 ч, в пептонной воде с теллуритом калия - 12-18 ч, на щелочном агаре - не менее 14-16 ч, а на плотных элективных средах - 18-24 ч. Теллурит калия следует добавлять в 1%-ную пептонную воду с рН не ниже 8,3 +- 0,1, до внесения исследуемого материала. Продолжительность хранения рабочего раствора теллурита калия (1:1000) - 7 дней, а питательных сред с теллуритом калия - не более 2 суток при условии содержания их в холодильнике.

5.2.1. Исследование проб от больных и вибриононосителей, секционного материала (рис.1).

I этап

Испражнения, рвотные массы больных, а также содержимое кишечника, желчного пузыря и суспензию кусочков слизистой тонкого кишечника трупа в объеме 0,5-1,0 мл засевают пипеткой в 50-100 мл накопительной среды, петлей - на щелочной агар и одну из элективных сред (СЭДХ, TCBS).

При исследовании материала от больных с подозрением на заболевание холерой, не допускается использование 1%-ной пептонной воды с теллуритом калия в качестве накопительной среды.

В случае поступления материала от больных с подозрением на холеру целесообразно применять ускоренные методы исследования: иммунолюминесцентный, иммобилизацию и ПЦР со специфическими праймерами (см. раздел 6).

Материал от подозреваемых на вибриононосительство засевают в 50 мл среды накопления при индивидуальных анализах и в 100 мл - при групповых, объединяя в один флакон по 0,5-1,0 мл пробы не более чем от 5 человек. К групповым посевам прибегают в редких случаях при проведении массовых обследований на вибриононосительство.

Материал, доставленный в 5 мл 1%-ной пептонной воды, полностью используют для посева в 50 мл среды накопления. В случае поступления в лабораторию материала, забранного в 50 мл 1%-ной пептонной воды во флаконе, и доставки его не позже 2 ч после забора пробы, флакон помещают в термостат на 6 ч для накопления возбудителя. При доставке материала в более поздние сроки 5 мл его засевают в 50 мл 1%-ной пептонной воды.

В отдельных случаях, при бактериологическом исследовании материала от лиц, принимавших антибиотики, активные по отношению к возбудителю холеры, его засевают в 200-300 мл 1%-ной пептонной воды (предпочтительно в широкогорлые колбы) и на 2 чашки щелочного агара так, чтобы получить рост в виде изолированных колоний. Посевы инкубируют при 37°С в течение 24 ч, производя последовательные высевы через 8-10 ч инкубации с поверхностного слоя среды на пластинки щелочного агара. Использование второй среды обогащения в этом варианте исследования нецелесообразно.

II этап (через 6 - 8 ч от начала исследования).

С первой среды накопления делают высев на щелочной агар и одну из элективных сред и в 5-8 мл второй среды накопления. Пересевы в жидкие и на плотные среды делают с поверхности жидкой среды большой бактериологической петлей диаметром 5 мм.

При отрицательных результатах исследования нативного материала ускоренными методами, их повторяют после 6 ч инкубации первой среды накопления.

III этап (через 12 - 16 ч от начала исследования).

Высев со второй среды накопления на щелочной агар.

В случае необходимости ускорения хода анализа материала от больного или подозрительного на заболевание холерой, отбор колоний со щелочного агара, засеянного в начале исследования, можно начинать уже на этом этапе, в остальных случаях - на следующем.

Исследуемый материал

      |              |                                         |

  /--------\      /--------------------------------/-------------------\

/-| ЩА. ЭС |----- | I  |           /----\           |Ускоренные методы: |

| \--------/  |   |    |           | II |           |   - МФА           |

|     |       |   \-------------- \----/----------|   - РИВ           |

|     |       |                                   |   - РНГА          |

|     |       |  /-------\         /----\           |   - ПЦР           |

|     |       |  | ЩА. ЭС|         | ЩА |           |                   |

|     |       |  \-------/         \----/           \-------------------/

|     |       |      |                |

|            |                      

| /-------------------------------------------\

\-| - отбор колоний                           |

  | - высев подозрительных колоний на ЩА и ПУС|

  \-------------------------------------------/

                                      |

                     /-----------------------------\

                     | Отбор культур по ПУС и ОП   |

                     \-----------------------------/

                                             |

     /---------------------------------------------------------------\

     |          |         |             |               |            |

  /-----\   /------\   /-----\       /-----\         /-----\      /-----\

  |ПУС+ |   |ПУС+* |   |ОП+* |       |ПУС- |         |ПУС- |      |ПУС+ |

  |ОП+  |   |      |   |     |       |ОП+  |         |ОП-  |      |ОП-  |

  \-----/   \------/   \-----/       \-----/         \-----/      \-----/

     \----------------------------------/               |            |

     /-------------------------------\            /---------\/----------\

/----| ОРА с сыворотками О1 и О139   |-----------\|Не иссле-||Исследуют |

| +  \-------------------------------/        -  ||дуют     ||на кишеч- |

|                                                |\---------/|ную группу|

|                                                |           \----------/

|                                                |

|                                                

|---------------------------------------------\ /-----------------------\

|Сокращенная схема идентификации:             | | Определение принадлеж-|

|-  морфология и подвижность микробных клеток | |ности  к  роду  Vibrio,|

|- ОП                                         | |виду  V.  cholerae  или|

|- О/F тест  и отношение к отдельным углеводам| |другим видам патогенных|

|  (табл.4)                                   | |вибрионов              |

|- МФА                                        | \-----------------------/

|- РИВ                                        |/------------------------\

|- РА с сыворотками 01. Инаба, Огава,  РО  или|| Условные обозначения:  |

|  слайд-агглютинация с О139                  || I и II - среда накопле-|

|- чувствительность    к     фагам    холерным||ния; ЩА - щелочной агар;|

|  классическому   и   эльтор                 ||ЭС  -  элективная  среда|

|Дополнительные  признаки биовара V. cholerae:||для  выделения  холерных|

|- гемагглютинация:                           ||вибрионов; ПУС - полиуг-|

|- чувствительность к полимиксину В 50 ЕД/мл  ||леводная среда; ОП - ок-|

|- реакция  Фогес-Проскауэра                  ||сидазная  проба;  ОРА  -|

|Определение   антибиотикограммы              ||ориентировочная  реакция|

|Оценка эпидемической значимости:             ||агглютинации; PA -  раз-|

|- гемолитическая активность по Грейгу        ||вернутая реакция  агглю-|

|- чувствительность  к  фагам  холерным эльтор||тинации;  МФА  -   метод|

|  ctx(+) и ctx(-)                            ||флюоресцирующих антител;|

|- ПЦР, ДНК-зондирование                      ||РИВ - реакция  иммобили-|

|- токсигенность  на  кроликах-сосунках       ||зации вибрионов: РНГА  -|

|Уточнение   родовой и  видовой принадлежности||реакция непрямой гемагг-|

|атипичных  культур  по  расширенному   набору||лютинации: ПЦР - полиме-|

|признаков  (табл.2, 3)                       ||разная  цепная реакция; |

\---------------------------------------------/|* - в случае отбора  ко-|

                                               |лоний только на ПУС  или|

                                               |ЩА                      |

                                               \------------------------/

Рис. 1. Схема лабораторного исследования на холеру

IV этап (через 18 - 24 ч от начала исследования).

Отбор подозрительных на холерный вибрион колоний в посевах на плотные среды нативного материала, а также в высевах из 1-й и 2-й накопительных сред.

- Чашки с посевами просматривают в проходящем свете невооруженным глазом или с помощью лупы, а также (особенно в вечернее и ночное время) под стереоскопическим микроскопом в косо проходящем свете и отбирают подозрительные на вибрионы колонии для выделения и идентификации культуры.

На щелочном агаре колонии холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп в типичной S-форме - круглые, гладкие, плоские, голубоватые, гомогенные, с ровными краями, прозрачные в проходящем свете и светло-серые с голубым или зеленоватым оттенком под стереоскопическим микроскопом в косо проходящем свете (прилож.6).

Колонии холерных вибрионов на элективных средах TCBS и СЭДХ имеют ярко-желтую окраску на зеленом или синем фоне среды, полупрозрачные. Размеры колоний на щелочном агаре через 10-12 ч инкубации обычно не превышают 1 мм, а к 18-24 ч достигают 2-3 мм в диаметре. Темпы формирования колоний холерных вибрионов на элективных средах несколько замедлены, поэтому просмотр посевов на СЭДХ или TCBS следует проводить не ранее чем через 18-20 ч инкубации, когда размеры их становятся близки к колониям, вырастающим на щелочном агаре.

В отдельных случаях в посевах могут также встречаться атипичные колонии: мутные с плотным центром, пигментированные (коричневые или светло-желтые), мельчайшие коккоподобные, шероховатые.

Следует иметь в виду, что состав и качество питательных сред оказывают влияние на величину и плотность колоний холерных вибрионов, а также на морфологию клеток.

- При отборе колоний можно использовать пробу на индофенолоксидазу с однокомпонентным реактивом (без альфа-нафтола) или с индикаторными бумажками из набора СИБ-1 для идентификации вибрионов. С колониями, обнаруженными на элективных средах, пробу на оксидазу ставить не рекомендуется.

- Подозрительные колонии проверяют в слайд-агглютинации с сывороткой холерной О1 в разведении 1:50-1:100. При положительной реакции и достаточном количестве подозрительных колоний ставят слайд-агглютинацию с варианто-специфическими сыворотками Инаба и Огава в том же разведении, приготавливают мазки для окраски по Граму и обработки флюоресцирующими иммуноглобулинами. При отрицательных результатах колонии, обнаруженные в посевах материала от больных, проверяют в слайд-агглютинации с холерными сыворотками О139 и РО.

Положительная ориентировочная реакция агглютинации с холерной О1 сывороткой в разведении 1:100 и варианто-специфической в разведении 1:50 или положительная реакция с флюоресцирующими иммуноглобулинами в сочетании с морфологическими, культуральными признаками и специфической иммобилизацией позволяют выдать на соответствующем этапе предварительный ответ об обнаружении в исследуемом материале холерного вибриона О1, а в случае положительной реакции с сывороткой О139 - холерного вибриона О139 серогруппы.

- Подозрительные на вибрионы колонии, агглютинирующиеся и не агглютинирующиеся холерными О1 и О139 сыворотками, отсевают на одну из полиуглеводных сред (лактозосахарозная, Ресселя, Клиглера, маннозосахарозная или др.) и (или) на сектор пластинки щелочного агара для выделения чистой культуры, ее идентификации и определения чувствительности к антибиотикам.

V этап (через 24 - 36 ч от начала исследования).

Отбор культур для идентификации.

На полиуглеводных средах отбирают культуры с типичными для вибрионов характером роста и изменениями:

- на двууглеводных средах (лактозосахарозная, глюкозолактозная и Клиглер) наблюдается характерное для кислой реакции изменение цвета столбика при сохранении цвета скошенной части без образования газа, а также сероводорода, улавливаемого в среде Клиглера;

- в маннозосахарозной среде за счет ферментации обоих углеводов окрашиваются и столбик, и скошенная часть, а также улавливается образование сероводорода.

Культуры, выросшие на щелочном агаре, проверяют на наличие индофенолоксидазы.

Определяют морфологию микроорганизмов и чистоту отобранных культур, выросших на щелочном агаре и полиуглеводных средах, с помощью окрашенных по Граму мазков.

Культуры, дающие характерные изменения на полиуглеводных средах и положительные в пробе на оксидазу, проверяют в ориентировочной слайд-агглютинации с холерными сыворотками О1 в разведении 1:100, РО, Инаба и Огава - в разведении 1:50. При отрицательных результатах с этими сыворотками ставят слайд-агглютинацию с холерной сывороткой О139 серогруппы, используя ее в соответствии с инструкцией по применению.

На основании положительных результатов агглютинации с сыворотками О1, Инаба или/и Огава выдают предварительный положительный ответ о выделении из исследуемого материала культуры холерного вибриона О1 соответствующего серовара.

Если выделенная культура реагирует с холерной сывороткой О139 при отрицательных результатах с сыворотками О1 серогруппы, выдают ответ о выделении холерного вибриона О139 серогруппы.

Проводят идентификацию выделенных на полиуглеводных средах или на щелочном агаре агглютинирующихся и не агглютинирующихся сыворотками О1, РО или О139 серогрупп оксидазопозитивных культур по сокращенной или полной схеме.

VI этап (через 36 - 48 ч от начала исследования).

Учитывают результаты идентификации и выдают окончательный ответ о выделении культуры холерного вибриона соответствующей серогруппы и биовара.

Для холерных вибрионов О1 эпидемическую значимость оценивают по тестам гемолитической активности и чувствительности к фагам эльтор ctx+ и ctx-, а в специализированных учреждениях - по результатам ПЦР или генетического зондирования на присутствие в геноме выделенной культуры ctx AB гена, а также токсигенности на модели кроликов-сосунков. Эпидемическую значимость холерных вибрионов О139 серогруппы определяют по тем же тестам, кроме чувствительности к фагам эльтор ctх+ и ctx-. К окончанию этого этапа исследования должна быть определена антибиотикочувствительность выделенной культуры.

При выделении от больного или вибриононосителя культуры холерного вибриона, не агглютинирующейся холерными сыворотками О1 и О139, выдают ответ о выделении холерных вибрионов не О1 и не О139. При наличии вибрионных агглютинирующих диагностических сывороток определяют принадлежность к другим серогруппам (О2-О83).

Идентификацию культур, агглютинирующихся РО-сывороткой, см. в разделе 5.3.

5.2.2. Исследование объектов окружающей среды.

Схема анализа объектов окружающей среды отличается от схемы исследования материала от больных только на I этапе, II-VI этапы изложены выше.

Вода поверхностных водоемов и водопроводная

В зависимости от времени доставки пробы возможны следующие варианты посевов с целью первичного накопления вибрионов:

- к исследуемой воде добавляют раствор основного пептона до 1%-ной концентрации, определяют рН, в случае необходимости подщелачивают 10%-ной раствором едкого натрия до рН -8,4 +- 0,1. Время инкубации в 1-й среде накопления - 8-10 ч. Объем 2 среды накопления - 10 мл; время инкубации в среде без теллурита калия 6 ч, а с теллуритом калия - 18-20 ч;

- в исследуемую воду добавляют раствор основного пептона до 1%-ной концентрации и теллурит калия из рабочего разведения 1:1000 до концентрации 1:100 000 или 1:200 000 в соответствии с данными проверки. Устанавливают рН - 8,4 +- 0,1. Время инкубации 18-24 ч; вторая среда накопления - 10 мл среды без теллурита калия, время инкубации 6-8 ч;

- исследование проб воды можно также проводить с использованием в качестве ингибитора посторонней флоры моющего средства "Прогресс" в концентрации 0,1-0,2%;

- после добавления основного раствора пептона до 1%-ной концентрации и установления щелочной реакции, пробы сохраняют при комнатной температуре (не выше 25°С) до утра (первая среда накопления). В начале следующего дня засевают 5 мл поверхностного слоя в 100 мл 1%-ной пептонной воды (вторая среда накопления) и делают высев на щелочной агар; высев со второй среды накопления производят через 6-8 ч инкубации;

- воду фильтруют через мембранные фильтры N 2 или 3, смыв с которых сеют в накопительную среду и на агаровые пластинки. Из смыва с фильтра можно делать мазки для окраски флюоресцирующими холерными иммуноглобулинами, а также ставить РНГА, ПЦР со специфическими праймерами.

При интенсивном бактериальном загрязнении проб можно использовать III среду накопления.

Хозяйственно-бытовые сточные воды

Сточные воды, доставленные в объеме 1 л, фильтруют через бумажный или матерчатый фильтр для освобождения от механических примесей (при необходимости).

После добавления к пробам основного раствора пептона до 1%-ной концентрации устанавливают рН 8,4 +- 0,1 и инкубируют в объемах по 500 мл 8-10 ч (1 среда накопления) или с добавлением теллурита калия 1:100 000 (1:200 000) - 18-24 ч.

При заборе сточных вод марлевыми тампонами, последние помещают в широкогорлые колбы или банки с накопительной средой (500 мл) и далее исследуют, как указано выше.

Гидробионты

Лягушку непосредственно перед исследованием обездвиживают уколом иглы в спинной мозг и фиксируют на препаровальной доске брюшком вверх. Поверхность брюшка обрабатывают спиртом и ножницами делают медиальный разрез. Желчный пузырь отсекают от печени, разрезают и делают отпечаток на пластинке щелочного агара. Остатки желчи вместе с желчным пузырем помещают во флаконы с 50-100 мл 1%-ной полтонной воды. Содержимое желудка засевают в 1%-ную пептонную воду, а внутренней поверхностью стенки делают отпечатки на агаровые пластинки. Посев кишечника делают таким же образом, отсекая несколько петель в верхнем, среднем и нижнем отделах кишечника.

У крупных рыб в том же порядке засевают в накопительную среду содержимое желчного пузыря, желудка, кишечника и жабры. Мелких рыб (мальков) измельчают ножницами по 10-20 экз. в одной пробе и делают посев суспензии петлей на чашку с агаром и в 1%-ную пептонную воду.

Дафний, циклопов и др. рачков растирают в ступке и засевают петлей в 1%-ную пептонную воду.

У раков исследуют кишечник и жабры, делая посев содержимого в среду накопления, и слизистой стенки - отпечатком на агаровую среду.

Пищевые продукты

Безалкогольные напитки исследуют тем же методом, что и воду.

Молоко в количестве 5 мл сеют в 50-100 мл среды накопления или к 0,5 л молока добавляют основной раствор пептона до 1%-ной концентрации его в молоке. Другие молочные продукты (кефир, сметану, творог, мороженое и т.д.) в количестве 5-10 мл засевают в 1%-ную пептонную воду.

Твердые пищевые продукты измельчают, растирают в ступке с физиологическим раствором и засевают в количестве 10 г в 100 мл накопительной среды и петлей на агаровые среды.

Масло засевают в жидкую среду накопления в количестве 5-10 г, размягчив его в термостате, или делают посев смыва с поверхности его кусков.

После посева продукта устанавливают рН среды 8,4 +- 0,1.

Смывы с объектов внешней среды и мух засевают в 1%-ную пептонную воду и исследуют по обычной схеме.

5.2.3. Порядок исследования в условиях односменной работы лаборатории.

При осуществлении эпиднадзора за холерой исследование материала от обследуемых контингентов может выполняться в следующих вариантах.

В качестве 1-й или 2-й среды накопления используют 1%-ную пептонную воду (рН 8,4 +- 0,1) с теллуритом калия в конечной концентрации 1:100 000-1:200 000 в соответствии с результатами его контроля.

Вопрос выбора транспортной среды и порядок исследования решают в зависимости от разницы времени с момента взятия пробы до поступления ее в лабораторию. Примерная схема забора материала от больных в 1%-ную пептонную воду и порядок дальнейшего его исследования на холеру с учетом различного времени доставки в лабораторию представлены в табл.1. В течение рабочей недели для отбора проб используют 1%-ную пептонную воду без теллурита калия в объеме 5-10 мл, во флаконах или пробирках (транспортная среда).

Пробы до отправки в лабораторию сохраняют при комнатной температуре (24,0 +- 1,0)°С в биксах, ящике, шкафу и т.д. в специально выделенной комнате, закрывающейся на замок. Продолжительность сохранения проб в указанных условиях - до 24 ч.

В случаях когда температура в помещении превышает 25°С, материал следует брать в 1%-ную пептонную воду с теллуритом калия.

В лаборатории в пробы во флаконах доливают соответствующую среду накопления в количестве до 50 мл, а из пробирок все 5-10 мл транспортной среды с материалом переносят пипеткой в 50 мл среды накопления.

На период выходного дня лаборатории в порядке исключения допускается следующий вариант: забор материала в 50 мл 1%-ной пептонной воды с теллуритом калия (транспортная среда); допускаемое время сохранения проб до начала исследования при температуре (20,0 +- 1,0)°С - 60 ч, (27,0 +- 3,0)°С - 48 ч. В лаборатории 5-10 мл поверхностного слоя среды с материалом переносят в 50 мл 1%-ной пептонной воды без теллурита калия (1 среда накопления) и делают высев на чашку щелочного агара с дальнейшим исследованием по изложенной схеме.

Таблица 1

Порядок исследования материала в зависимости от времени отбора и доставки его в лабораторию в 1% ПВ

NN ва- риа- нтов	Время взятия материа- ла	Время достав- ки в лабора- торию	Среда для взятия проб	Назначе- ние среды	1-я среда накопления	2-я среда накопления . Высев с 1-ой среды накопления	Высев со 2-й среды накопле- ния
1	6.00- 10.00	До 10.00	а) 1% ПВ 50 мл б) 1% ПВ 5-10мл	Среда накопле- ния. Транспо- ртная среда	Среда с доставлен- ным материалом Посев в 50 мл 1% ПВ	Через 6 ч инкубации пересев в 1% ПВ с ТК и высев на щелочной агар и (или) ЭС	В начале следующе- го рабочего дня
2	10.00 - до конца рабочего дня лабора- тории	После 10.00 в течение рабоче- го дня лабора- тории	1% ПВ 5-10 мл	Транспо- ртная среда	Посев 5-10 мл среды с материалом в 50 мл 1% ПВ с ТК	9.00 следующего дня пересев в 1% ПВ, высев на щелочной агар и (или) ЭС	Через 6 часов инкубации
3	По оконча- нии рабочего дня лабора- тории	До 10.00 следую- щего дня	1% ПВ 5-10 мл	Транспо- ртная среда	Посев 5-10 мл среды с материалом в 50 мл 1% ПВ	Через 6 ч инкубации пересев в 1% ПВ с ТК, высев на щелочной агар и (или) ЭС	В начале следующе- го рабочего дня
4	Выходные дни лабора- тории	До 10.00 рабоче- го дня	1% ПВ с ТК 50 мл	Транспо- ртная среда	Посев 5-10 мл среды с материалом в 50 мл 1% ПВ	Через 6 ч инкубации пересева 1% ПВ с ТК, высев на щелочной агар и (или) ЭС	В начале следующе- го рабочего дня
Обозначения: ТК - теллурит калия; ПВ - пептонная вода; ЭС - элективная среда для выделения холерного вибриона

Пептонную воду повышенной щелочности в качестве накопительной среды рекомендуется использовать только на первом этапе исследования с удлинением срока инкубации ее до 18-24 ч. Основной раствор пептона и 1%-ную пептонную воду с рН 9,5 +- 0,5 можно готовить впрок по общепринятой методике с подщелачиванием до необходимого уровня и последующей стерилизацией при температуре 120°С - 20 мин.

Для подщелачивания пептонной воды используют 10-20% NaOH.

5.3. Идентификация культур холерных вибрионов

Культуры, выделенные на различных этапах, идентифицируют с целью определения их принадлежности к виду Vibrio cholerae соответствующей серогруппы (О1, О139 или др.).

К виду V.cholerae относят грамотрицательные, аспорогенные, полиморфные палочки, слегка изогнутые или прямые, активно подвижные, с одним полярно расположенным жгутиком, образующие индофенолоксидазу, ферментирующие глюкозу в аэробных и анаэробных условиях до кислоты (без газа), расщепляющие маннит, маннозу, сахарозу, но не активные в отношении к арабинозе, инозиту, салицину и некоторым другим субстратам. Холерные вибрионы декарбоксилируют лизин и орнитин, но не обладают дигидролазой аргинина, образуют индол, обладают нитратредуктазой, не продуцируют сероводород. Таксономическое положение холерных вибрионов и признаки, дифференцирующие их от родственных микроорганизмов, приведены на рис.2 и в табл.2, 3, 4.

                        /----------------------\

                        |Семейство Vibrionaceae|

                        |Shewan and Veron, 1965|

                        \----------------------/

                                   |    \-------------------\

                                                           |

                        /----------------------\            |

                        |  Типовой род Vibrio  |            |

                        |     Pacini, 1854     |            |

                        \----------------------/            |

           /-----------------------/ |                      |

                                    |                      

/--------------------------\         |          /-----------------------\

|36 видов вибрионов, в т.ч.|         |          |Другие роды:           |

|патогенных для человека:  |         |          |Aeromonas Kluyver et   |

|V.alginolyticus           |         |          |Van Niel, 1936:        |

|V.cincinnatiensis         |                   |Enhydrohacter Staley et|

|V.damsela 2)              |  /---------------\ |а1, 1987;              |

|V fluvialis               |  |  Типовой вид  | |Photobacterium Beijer- |

|V.furnissii               |  |Vibrio cholerae| |inc, 1889;             |

|V.harveyi                 |  \---------------/ |Plesiomonas Habs et    |

|V.hollisae                |         |          |Schubert, 1962         |

|V.metschnikovii           |                   \-----------------------/

|V.mimicus                 |    /----------\

|V.parahaemolyticus        |    |Серогруппы|

|V.vulnificus              |    \----------/

\--------------------------/       | | |

                                   | | |

        /--------------------------/ | \------------\

        |                     /------/              |

     /----\               /------\             /---------\

     | O1 |---------------| 0139 |             |   non   |

     |    |      |        |      |             | O1/O139 |

     \----/      |        \------/             \---------/

        |                                          |

        |   Возбудители               Возбудители   |   гастроэнтеритов

             холеры                  и системных   |   инфекций

   /----------\                                     |

   | Биовары  |                                     |

   |          |                                     |

   \----------/                                     

     |     |                           /--------------------------------\

     |     |                           |V.cholerae O2-O138, O140-O190...|

     |     |                           |(по международной классификации)|

     |     |                           |       V.cholerae O2-O38        |

     |     |                           |(по отечественной классификации)|

     |     \---------\                 |               3)               |

                                     \--------------------------------/

 V.cholerae      V.cholerae

  cholerae          eltor

     |               |

     \---\      /----/

       /-----------\

       | Серовары: |

       |   Inaba   |

       |   Ogava   |

       | Hikojima  |

       \-----------/

Рис.2. Классификация вибрионов 1)

Примечания: 1) таксономия вибрионов представлена по Bergeys manual of Determinative Bacteriology 1994;

2) предложено McDonell & Colwell (1985) отнести к новому роду Listonella;

3) типовые штаммы О2-О39 соответствуют Sakazaki (1970); О40-О83, а также О12; О23 и О26 не изучены в сравнении с международной коллекцией типовых штаммов.

Таблица 2

Основные дифференциальные признаки рода Vibrio и некоторых других микроорганизмов

Признаки	Роды сем. Vibrionaceae						Enterobac teriaceae	Pseudo monadaceae
	Vibrio		Аеrоmonas	Enhydrobact er	Plesiomona s	Photobact erium
	V.cholerae	другие виды
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Окраска по Граму, морфология	Грамотрицательные полиморфные прямые или слегка изогнутые палочки
Подвижность	+	+(-)	+(-)	-	+	+	+(-)	+
Оксидаза	+	+(-)	+	+	+	+(-)	-	+(-)
Рост на средах без NaCI	+	-(+)	+	+	+	-	-	-
Чувствительность к 0-129*(1)	+	+(-)	-	-	+	+	-	-
O/Ф глюкозы в среде Хью-Лейфсона	+/+	+/+	+/+	+/+	+/+	+/+	+/+	+/-
Газ из глюкозы	-	-(+)	+(-)	-	-	+	+/	-
Лизиндекарбоксилаза	+	+(-)	-(+)	+	+	+	+/-	-(+)
Орнитиндекарбокси- лаза	+	+/-	-(+)	+	+	+	+/-	-(+)
Аргининдигидролаза	-	-(+)	+	+	+	+	-/+	+/-
Ферментация: лактозы	-	-(+)	-(+)	-	+	X	+/	-(+)
маннита	+	+(-)	+(-)	X	-	-	+(-)	+(-)
арабинозы	-	-(+)	+(-)	X	-	-	+(-)	-(+)
сахарозы	+	+(-)	+	X	-	-(+)	+/-	-
инозита	-	-(+)	-	X	+	-	-(+)	X
Образование: ацетилметилкарбино- ла	+(-)	-(+)	+(-)	-	-	+	-(+)	X
индола	+	+(-)	+(-)	-	-	-	+(-)	+/-
нитратредуктазы	+	+(-)	+	+	+	+(-)	+	+/-
бетта-галактозидазы	+	+(-)	+	X	+	+	-(+)	X
желатиназы	+	+(-)	+	X	-	+	-(+)	+/-
Биолюминесценция	-(+)	-(+)	-	X	-	+	-	-
Мол. % G + С в ДНК	38	51	57-63	66	51	40-44	39-59	58-70

Условные обозначения:

*(1) - бактериостатический агент 2,4-диамино-6,7-диизопропилптериоидин;

Х - нет данных;

+ - положительный результат в 90%;

- - отрицательный результат в 90%;

+/- - положительный и отрицательный результаты встречаются в равной степени;

+ (-) или - (+) - в скобках редко наблюдаемый результат.

Таблица 3

Дифференциация патогенных для человека видов рода Vibrio

Признаки	V. cholera e	V. alginol yticus	V. cicinna tiensis	V. damsel a	V. fluvial is	V. furnis sii	V. harve yi	V. holli sae	V. metschni kovii	V. mimicu s	V. parahaemo lyticus	V. vulnifi cus
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Морфология *(1) Подвижность	+	+	+	d	d	+	-	+/-	d	+	+	+
Роение на агаре	-	+	-	-	-	-	d	-	-	-	d	-
Индофенолоксида- за	+	+	+	+	+	+	+	+	-	+	+	+
Образование: газа из глюкозы	-	-	-	-	-	+	-	-	-	-	-	-
индола	+	+	-	-	-	+(-)	+	+	+(-)	+	+	+
ацетилметилкар- бинола	+(-)	+	+/-	+	-	-	d	-	+	-	-	-
Ферментация: лактозы	-	-	-	-	-	-	-	-	+(-)	-(+)	-	d
арабинозы	-	-	+	-	+	+	-	+	-	-(+)	+/-	-
сахарозы	+	+	+	-	+	+	d	-	+	-	-	-
целлобиозы	-	-	+	-	-(+)	(+)	d	-	-	-	-	+
маннита	+	+	-	-	+	+	d	-	+	+	+	+(-)
салицина	-	-	+	-	+/-	-	-	-	-	-	-	+
Аргининдигидро- лаза	-	-	-	+	+	+	-	-	-(+)	-	-	-
Лизиндекарбоси- лаза	+	+	+	+(-)	-	-	+	-	+(-)	+	+	+
Орнитиндекарбок- силаза	+	d	-	-	-	-	-	-	-	+	+	+
бетта-галактози- даза	+	-	+/-	-	d	d	-	-	d	+	-	d
Нитратредуктаза	+	+	+	+	+	+	+	+	-	+	+	+
Амилаза	+	+	+	x	+	d	+	x	+	-	+	+
Желатиназа	d	+	-	-	+/-	d	-	-	d	d	+	d
Рост в 1%-ной пептонной воде с NaCI:
0%	+	-	-	-	-(+)	-(+)	-	-	-(+)	+	-	-
3%	+	+	+	+	+	+	+	+	-(+)	+	+	+
6%	d	+	+	+	+	+	+	d	d	d	+	d
10%	-	+	-	-	-(+)	-	-	-	-	-	-	-
Рост при: 4°С	-	-	-	-	-	-	-	x	-	-	-	-
20°С	+	+	-	-	+	+	+	x	+	x	+	+
35°С	+	+	+	+	+	+	+	x	+	+	+	+
42°С	+	+	-	-	d	-	d	x	d	d	d	d
45°С	-	-	-	-	d	-	-	x	d	x	-	-
Биолюминесценция	-(+)	-	-	-	-	-	d	-	-	-	-	-
Чувствительность к 0-129	+	-(+)	-(+)	+	d	-	+	d	+	+	-(+)	+

Условные обозначения: см. обозначения табл.2: *(1) - грамотрицательные прямые или изогнутые палочки: d - различный результат.

Таблица 4

Отношение патогенных вибрионов к дифференцирующим углеводам

Виды вибрионов	Ферментация
	арабинозы	маннозы	сахарозы
V. cholerae	-	+(-)	+
V. mimicus	-	+	-
V. metschnikovii	-	+/-	+
V. fluvialis	+	+	+
V. vulnificus	-	+(-)	-(+)
V. alginolyticus	-	+	+
V. parahaemolyticus	+(-)	+	-(+)
V. hollisae	+	-(+)	-
V. furnissii	+	+(-)	+
	с образованием газа
V. damsela		+	-
	с образованием газа у некоторых штаммов
V. cincinnatiensis	+	Х	+
V. harveyi	-	Х	+(-)

Условные обозначения: ( ) - в скобках указан редко встречающийся вариант; +/- - приблизительно 50% штаммов не обладают этими признаками; Х - нет данных.

Возбудителями холеры являются V.cholerae О1 (биоваров классического и эльтор; сероваров Инаба, Огава или Гикошима) и О139 серогрупп.

Токсигенные, эпидемически значимые варианты холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп, содержащие гены холерного токсина (ctx АВ) и токсин-корегулируемых пилей (tcp А), вызывают заболевания холерой, склонные к широкому эпидемическому распространению.

Нетоксигенные (не содержащие гена холерного токсина), эпидемически не опасные варианты холерных вибрионов О1 и других серогрупп могут вызывать спорадические или групповые (при общем источнике инфицирования) заболевания, не склонные к широкому эпидемическому распространению.

Предварительную идентификацию проводят по комплексу признаков, включая морфологию колоний, морфологию и подвижность микробных клеток, пробу на оксидазу и слайд-агглютинацию с сыворотками О1 (1:50-1:100), РО (1:50) и О139 (в разведении, соответствующем обозначению на этикетке). Для культур, положительно реагирующих с сывороткой О1, устанавливают принадлежность к серологическим вариантам (Инаба и Огава) также в слайд-агглютинации.

Окончательную идентификацию выделенных на полиуглеводной среде или щелочном агаре агглютинирующихся на стекле культур проводят по сокращенной или полной схеме.

Сокращенная схема предусматривает изучение культуры в развернутой реакции агглютинации с холерными сыворотками О1, Инаба, Огава и РО, определение чувствительности к диагностическим бактериофагам классическому и эльтор, отношения к глюкозе в среде Хью-Лейфсона, сахарозе, маннозе, манниту и арабинозе в средах Гисса. Культуры оксидазопозитивных, активно подвижных вибрионов, расщепляющие глюкозу в среде Хью-Лейфсона до кислоты без газа, ферментирующие сахарозу, маннозу, маннит в средах Гисса и инактивные по отношению к арабинозе, агглютинирующиеся не менее чем до 1/2 титра сыворотками О1 и одной из варианто-специфических сывороток, относят к V.cholerae О1 серовара Огава или Инаба. Культуры, агглютинирующиеся обеими варианто-специфическими сыворотками не менее чем до 1/2 титра, относят к серовару Гикошима. В случае агглютинабельности выделенной культуры обеими варианто-специфическими сыворотками целесооразно повторить исследование с использованием различных серий коммерческих пепаратов.

Для подтверждения выделенной культуры холерных вибрионов к О139 серогруппе достаточно положительного результата в слайд-агглютинации с соответствующей сывороткой.

Полная схема идентификации культур, агглютинирующихся холерными сыворотками О1 серогруппы, предусматривает изучение их по дополнительным тестам, определяющим принадлежность к биовару (гемагглютинация, чувствительность к полимиксину, биовароспецифическим фагам, реакция Фогес-Проскауэра), определение антибиотикограммы и эпидемической значимости по чувствительности к ctx+ и ctx- фагам в сочетании с тестом Грейга на гемолиз, а в специализированных учреждениях кроме того - по результатам исследования в ПЦР, методом молекулярного зондирования на наличие гена холерного токсина и определения холерогенности на модели кроликов-сосунков.

В случае выделения культур холерных вибрионов О139 серогруппы, их также изучают по чувствительности к антибиотикам, определяют эпидемическую значимость ориентировочно по гемолитической активности в пробе Грейга, окончательно - указанными выше специальными методами.

На культуры, имеющие характерные для вибрионов морфологические, культуральные и биохимические признаки, агглютинирующиеся О1 и одной из варианто-специфических сывороток не менее чем до 1/2 титра, лизирующиеся и не лизирующиеся холерным и эльтор фагами, а также на культуры, агглютинирующиеся сывороткой О139, выдают окончательный ответ, указывая чувствительность их к антибиотикам и определяя эпидемическую значимость по результатам ориентировочных или специальных исследований.

Токсигенные штаммы холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп, как правило, не лизируют эритроциты барана, в отличие от нетоксигенных штаммов.

Кроме того, для холерных вибрионов О1 серогруппы указывают биовар на основании чувствительности к одному из диагностических фагов (эльтор или классическому) и (или) по дополнительным признакам для фагорезистентных культур (табл.5).

Таблица 5

Признаки, дифференцирующие биовары V.cholerae О1

Признаки	Биовары
	V.cholerae eltor	V.cholerae cholerae
Лизабельность холерными фагами: классическим	-	+
эльтор	+/-	-(+)
Чувствительность к 50 ед/мл полимиксина В	-(+)	+
Агглютинация куриных эритроцитов	+(-)	-
Образование ацетилметилкарбинола	+(-)	-

Культуры, имеющие признаки вибрионов по морфологии колоний и клеток, тесту на индофенолоксидазу и ферментативной активности на полиуглеводной среде, не агглютинирующиеся на стекле холерными сыворотками О1 и О139 серогрупп, выделенные от больных острыми кишечными инфекциями, идентифицируют по тестам, определяющим принадлежность к роду Vibrio и виду V.cholerae (табл.2 и 3). Принадлежащие к V.cholerae культуры изучают в пробе с диагностическими фагами. При выделении чувствительных к холерным диагностическим монофагам, но не агглютинирующихся холерными сыворотками О1 культур, особое значение имеет изучение их клеточного состава, т.к. в популяции таких штаммов могут находиться типичные холерные вибрионы О1 серогруппы. Если культура по совокупности признаков относится к виду холерных вибрионов, ее изучают в реакции агглютинации с набором диагностических холерных сывороток О2-О83 серогрупп по отечественной классификации (рис.2).

На культуры, агглютинирующиеся одной из сывороток, выдают ответ о выделении V.cholerae О2, О5 или другой серогруппы.

Если культуры не типируются указанными холерными сыворотками или они отсутствуют в лаборатории, то выделенную культуру обозначают обобщенно - V.cholerae не О1/О139 серогрупп.

Кроме этого, штаммы V.cholerae non О1 типируют бактериофагами диагностическими холерными ТЭПВ 1-7.

Энтеропатогенные холерные вибрионы не О1 группы относятся преимущественно к О2, О5, О6, О8, О9, О14, О17, О22, О24, О28, О34, О36, О41, О42, О47 и О50 серогруппам и, как правило, лизируются фагами ТЭПВ 1, 4, 7.

У выделенных от больных штаммов холерных вибрионов не О1/О139 серогрупп определяют антибиотикограмму. Для выделенных из окружающей среды вибрионов, не агглютинирущихся холерными О1 и О139 сыворотками, целесообразность полной таксономической характеристики определяется в каждом случае отдельно для конкретных территорий и объектов с учетом эпидситуации по холере и регистрации острых кишечных заболеваний, обусловленных этими микроорганизмами.

Идентификация атипичных культур холерных вибрионов. К атипичным относят культуры холерных вибрионов, отклоняющиеся от типичных по отдельным родовым и видовым признакам, а также по агглютинабельности группо- и вариантоспецифическими сыворотками О1 и чувствительности к диагностическим фагам (классическому и эльтор). Антигенная изменчивость холерных вибрионов О1 может выражаться в ослаблении до 1/4 титра или утрате агглютинабельности холерными сыворотками О1, Инаба, Огава. Встречаются штаммы, агглютинирующиеся только холерной сывороткой О1 серогруппы и не реагирующие с вариантоспецифическими сыворотками (Инаба и Огава), что делает невозможным установление их серовара. В случае S-R диссоциации культуры холерных вибрионов начинают агглютинироваться РО-сывороткой. При этом, в одних случаях штаммы агглютинируются всеми холерными сыворотками, в т.ч. и РО, их обозначают как SR-варианты, в других - измененные холерные вибрионы в диагностических титрах агглютинируются только с РО-сывороткой и не агглютинируются холерными сыворотками О1, Инаба и Огава, их относят к R-вариантам.

В последние годы возросла частота встречаемости резистентных к диагностическим холерным фагам штаммов среди холерных вибрионов О1, выделяемых как от людей, так и из объектов окружающей среды.

При этом, фагоустойчивость вибрионов, снижение или отсутствие агглютинабельности холерными сыворотками, иногда сочетается с вариабельностью по другим признакам (культурально-морфологическим и биохимическим). Штаммы, атипичные по морфологическим признакам, образуют шероховатые, слизистые, мутные и пигментированные колонии. Размер их также может варьировать, вплоть до появления едва видимых карликовых колоний. У таких культур нередко снижена подвижность, наблюдается спонтанная агглютинация в 0,9%-ном растворе натрия хлорида. Отмечена возможность обнаружения в организме больного и в воде открытых водоемов холерных вибрионов в Л-форме. В мазках, сделанных из атипичных культур холерных вибрионов, клетки имеют форму шаров, сферопластов, встречаются вытянутые, извитые, неделящиеся клетки в виде цепей или нитей.

Нередко встречаются штаммы, измененные по биохимическим свойствам, у которых отмечается ослабление, замедление или утрата способности расщеплять углеводы и многоатомные спирты (крахмал, маннит, маннозу, сахарозу), аминокислоты (триптофан, лизин, орнитин) и другие субстраты.

Во всех случаях выделения атипичных культур обязательно изучение их по признакам, определяющим их принадлежность к роду Vibrio и виду Vibrio cholerae (определение типа расщепления глюкозы в среде Хью и Лейфсона, декарбоксилаз лизина и орнитина и дигидролазы аргинина, чувствительности к вибриостатику О129 -2,4-диамино-6,7-диизопропилптериоидину и др.).

Атипичные культуры холерных вибрионов, обладающие указанными выше признаками рода Vibrio и вида Vibrio cholerae, агглютинирующиеся сывороткой О1 до 1/4 титра, лизирующиеся и не лизирующиеся диагностическими монофагами до ДРТ, следует относить к серогруппе О1.

Для всестороннего изучения все атипичные культуры холерных вибрионов следует направлять в специализированные лаборатории.

Для подтверждения принадлежности к V.cholerae О1 слабо агглютинирующихся (ниже 1/4 титра), диссоциирующих и фагорезистентных культур обязательным является использование высокочувствительных методов (ПЦР со специфическими праймерами) и, по возможности, реакции агглютинации с кроличьими холерными сыворотками, обладающими большей специфичностью, чем лошадиные, поскольку они не содержат пула неспецифических иммуноглобулинов.

Рекомендуется при изучении измененных по антигенной структуре культур использовать также такие методы, как РНГА, РНАт, иммунофлюоресценцию, преципитацию в геле, адсорбцию агглютининов по Кастеллани, реакцию агглютинации с убитыми кипячением культурами, пробу с комплементом, позволяющую отбирать из популяции измененных штаммов типичные, резистентные к нему клоны в S-форме.

При получении сомнительных результатов слайд-агглютинации с холерной сывороткой О139 серогруппы следует повторить исследование с нагретой культурой.

Для серологической идентификации спонтанно агглютинирующихся культур применяют те же методы и дополнительно реакцию агглютинации с использованием осажденной культуры и 0,3%-ного раствора натрия хлорида для разведения диагностических сывороток и приготовления взвеси изучаемой культуры.

Ускоренная идентификация культур.

Обнаруженные на III-IV этапах исследования материала от больного подозрительные на холерный вибрион колонии или сплошной рост чистой культуры на щелочном агаре отсевают в 3 мл питательного бульона. Спустя 3 ч инкубации при (37 +- 1)°С из бульонной культуры делают мазки для окраски по Граму и препараты для постановки феномена иммобилизации с сыворотками О1 и О139 серогрупп, а также для исследования прямым и непрямым иммунофлюоресцентным методом.

При положительных результатах иммобилизации и иммунофлюоресценции с сывороткой О1 серогруппы изучение проводят по тестам:

- агглютинабельности сыворотками О1, Инаба и Огава, раститрованными двукратно в 1%-ной пептонной воде до титра;

- чувствительности к холерным диагностическим фагам (классическому и эльтор);

- ферментации глюкозы, маннозы, сахарозы и арабинозы в тест-наборах или средах Гисса в объеме 1 мл с учетом результатов через 3-6 ч инкубации при температуре (37 +- 1)°С;

- чувствительности к антибиотикам;

- на присутствие генов патогенности с помощью ПЦР.

При положительных результатах иммунофлюоресценции (непрямой вариант) и иммобилизации сывороткой О139 серогруппы проводят определение биохимической активности, антибиотикограммы методом дисков, токсигенности в ПЦР.

Во всех случаях параллельно обязательно делают высев на щелочной агар для выделения чистой культуры и последующей идентификации ее по полной схеме.

5.4. Учет анализов, оформление направлений и выдача результатов

Ответ о положительном результате может быть предварительным и окончательным.

Предварительный положительный ответ выдают по результатам ускоренного исследования нативного материала и после подращивания его в пептонной воде с помощью иммунофлюоресцентного метода, специфической иммобилизации, РНГА, а также по слайд-агглютинации сыворотками О1 и О139 подозрительных на холерный вибрион колоний.

При наличии возможности на этом этапе может быть использована ПЦР со специфическими праймерами.

Предварительный ответ сообщают устно и только в случаях проведения срочных анализов.

В условиях эпидемии холеры при проведении массовых исследований после идентификации первых культур такой ответ дает право на проведение противоэпидемических мероприятий.

Окончательный положительный ответ выдают по результатам полной, сокращенной или ускоренной идентификации выделенной культуры в течение 36-48 ч.

При проведении массовых исследований в очаге заболеваний холерой, когда первые культуры холерных вибрионов уже были идентифицированы по полной схеме, положительные результаты тестирования в слайд-агглютинации с холерными сыворотками О1 или О139 серогрупп в сочетании с морфологией и подвижностью клеток культур, выделенных от больных диареями или при обследовании на вибриононосительство, следует считать окончательными для решения вопросов о проведении противоэпидемических мероприятий.

Достоверность таких результатов повышается при использовании ускоренных методов диагностики: иммунофлюоресцентного, иммобилизации соответствующими сыворотками, ПЦР и др. Для полной идентификации выделенные культуры передают в назначенные для этих целей группу или лабораторию, специалисты которой при необходимости вносят в ответ соответствующие коррективы и дополнения, касающиеся определения антибиотикограммы, эпидемической значимости и токсигенности.

Отрицательный ответ может быть дан только по окончании исследования по полной схеме через 36-48 ч; при осуществлении эпиднадзора в условиях односменной работы лаборатории, допускающей использование теллурита калия, продолжительность анализа увеличивается до 3-4 суток.

Запрещается выдавать отрицательные ответы по результатам ускоренного исследования (МФА, РИВ, РНГА и др.) до окончания анализа как в условиях эпидемии холеры, так и при проведении эпидемиологического надзора.

Схему выдачи ответов см. на рис.3.

При осуществлении эпидемиологического надзора направление к анализу, а, соответственно, и ответ на него, оформляют индивидуально на каждого больного. При проведении большого объема исследований в очаге холеры направления к анализам и ответы на них оформляют списком. При обследовании здоровых людей на вибриононосительство и исследовании на холеру объектов окружающей среды групповые формы направления и ответов допускаются как при эпиднадзоре, так и в очаге холеры.

Учет анализов и культур ведут по установленным формам (прилож.7, 8). Обязательным является ведение рабочих записей исследования подозрительных культур (прилож.9), регистрация выделенных культур (прилож.10), составление паспорта штамма (прилож.11).

При работе в очаге холеры используют упрощенные формы регистрации анализов, учитывая, что более подробные сведения имеются в бланках направлений, находящихся в лаборатории до ликвидации очага. Для удобства работы направления за каждый день подшивают отдельно.

                          /------------------\

                          |       Ответ      |

                          \------------------/

                   /-----------/       \--------------\

         /-----------------\                 /-----------------\

         |  Положительный  |                 |  Отрицательный  |

         \-----------------/                 \-----------------/

         /----/       \-------------\                 |

/---------------------\  /---------------------\  /---------------------\

|   Предварительный   |  |   Окончательный     |  |    Окончательный    |

\---------------------/  \---------------------/  \---------------------/

    Сообщается устно и       Сообщается   пись-        Сообщается   пись-

 только в случаях про-    менно  по результатам     менно   по  окончании

 ведения  срочных ана-    полной,   сокращенной     исследования по  пол-

 лизов по  результатам    или  ускоренной иден-     ной схеме Запрещается

 ускоренного  исследо-    тификации  выделенной     выдавать  отрицатель-

 вания нативного мате-    культуры  с указанием     ный  ответ по резуль-

 риала  и после подра-    антибиотикограммы   и     татам     ускоренного

 щивания  в  1%   п.в.    эпидзначимости  выде-     исследования.

 (РИВ,   МФА,  РПГА  и    ленной культуры.

 ПЦР),     а     также

 слайд-агглютинации

 подозрительных  коло-

 ний  с сыворотками О1

 и О139.

Рис.3. Схема выдачи результатов исследований на холеру.

6. Методы изучения свойств холерных вибрионов

6.1. Серологические методы

Принадлежность холерных вибрионов к О1 или О139 серогруппе определяют в слайд-агглютинации или развернутой реакции агглютинации с холерными агглютинирующими сыворотками О1, Инаба, Огава, РО и с холерной сывороткой О139 серогруппы, в соответствии с инструкциями по применению препаратов, а также в других реакциях с иммуноглобулиновыми препаратами, предназначенными для ускоренной диагностики холеры и идентификации возбудителя.

Слайд-агглютинацию ставят на обезжиренном стекле, помещенном в чашку Петри, используя подозрительную на холерный вибрион колонию и (или) агаровую 12-18-часовую культуру и сыворотки О1 серогруппы в разведении 1:50-1:100. Сыворотку О139 разводят в соответствии с указанием на этикетке. Реакцию обязательно сопровождают контролями культуры в 0,9%-ном растворе хлорида натрия.

Развернутую реакцию агглютинации ставят и учитывают по общепринятой методике в соответствии с инструкцией по применению диагностических сывороток.

Для исключения спонтанной агглютинации рекомендуется ставить развернутую реакцию в 0,3%-ным растворе NaCl.

Диагностические сыворотки двукратно разводят 0,3%-ным раствором натрия хлорида в объеме 0,5 мл соответственно величине диагностического титра. Суспензию изучаемой культуры готовят в этом же растворе концентрацией 3 х 10(9) - 5 х 10(9) м.к./мл в объеме 8-10 мл. Взвесь выдерживают при комнатной температуре в течение 1-1,5 ч. В реакции используют поверхностный слой микробной взвеси, разведенной 0,3%-ным раствором натрия хлорида до концентрации 1 млрд м.к./мл, добавляя ее по 0,5 мл во все разведения сыворотки и контроль культуры (0,5 мл 0,3%-ного раствора натрия хлорида +0,5 мл взвеси культуры). Учет и оценка результатов аналогичны основному варианту развернутой реакции.

Флюоресцентно-серологический метод (МФА - метод флюоресцирующих антител).

Метод дает возможность ускоренно идентифицировать выделенную культуру, а также выявить возбудителя холеры О1 серо-группы при содержании его в исследуемом материале не менее чем 10(5) м.к.мл. Исследованию подлежат выделенная культура, нативный материал (испражнения и рвотные массы) и материал после подращивания.

Порядок приготовления мазков, обработка их флюоресцирующими иммуноглобулинами, микроскопия и оценка результатов, являющиеся общими для всех бактерий, описаны в "Наставлениях по применению иммуноглобулинов диагностических флюоресцирующих холерных адсорбированных лошадиных сухих".

Положительный результат может быть получен через 1,5-2 ч от начала исследования.

При просмотре мазков, обработанных иммуноглобулином холерным флюоресцирующим, особое внимание следует обращать на морфологию светящихся микробов, т.к. в отдельных случаях в мазках из испражнений здоровых людей может наблюдаться свечение микроорганизмов, отличающихся по морфологии от вибрионов (грубые крупные палочки, кокки).

Для устранения неспецифического свечения целесообразно использовать в качестве "гасителя" бычий альбумин, меченный родамином. Методика его использования описана в "Инструкции по применению альбумина бычьего, меченного родамином, сухого".

Для выявления в исследуемом материале холерных вибрионов О139 серогруппы, в связи с отсутствием в настоящее время препарата специфических флюоресцирующих иммуноглобулинов, при наличии кроличьей агглютинирующей сыворотки к вибрионам этой серогруппы возможно использование непрямого метода иммунофлюоресценции, который описан в "Инструкции по применению сыворотки диагностической антивидовой против иммуноглобулинов кролика люминесцирующей сухой".

Реакция иммобилизации вибрионов под влиянием специфических холерных сывороток О1 и О139 серогрупп (РИВ).

Метод дает возможность обнаружить возбудителя в течение нескольких минут при концентрации его в исследуемом материале не менее 10(5) м.к./мл. На предметное стекло пипеткой или петлей наносят 2 капли испражнений, рвотных масс или поверхностного слоя среды обогащения. Первую каплю накрывают покровным стеклом (контроль), ко второй добавляют каплю О1 сыворотки в разведении 1:50, перемешивают и также накрывают покровным стеклом. Раздавленную каплю смотрят под микроскопом при увеличении х400-600, используя фазово-контрастное устройство или конденсор темного поля.

При наличии в исследуемом образце холерных вибрионов в первой капле наблюдают характерную подвижность, во второй иммобилизацию отдельных микробных клеток и образование неподвижных микроагглютинатов немедленно или в течение 1-2 мин. В случае неспецифического взаимодействия с диагностическими сыворотками наблюдается образование мелких подвижных конгломератов при активной подвижности отдельных клеток.

Реакция иммобилизации специфична и позволяет дать первый сигнальный ответ через 15-20 мин от начала исследования нативного материала. При отрицательном результате исследование повторяют после подращивания в 1%-ной пептонной воде.

В случае отрицательного результата необходимо провести аналогичное исследование с холерной сывороткой О139 серогруппы, которую разводят 1:5.

Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с использованием диагностикума эритроцитарного холерного иммуноглобулинового.

Порядок подготовки материала, ингредиентов, постановки реакции и ее учет изложены в "Инструкции по применению диагностикума эритроцитарного холерного антительного иммуноглобулинового", прилагаемой к препарату.

6.2. Биохимические свойства

Биохимическую активность холерного вибриона изучают, используя коммерческие среды и тест-наборы (прилож.5) или среды лабораторного приготовления, рецептура которых изложена в разделе 7.

Определение индофенолоксидазы.

Реактивы: 1%-ные водные растворы диметил-пара-фенилендиамина, тетраметил-пара-фенилендиамина (гидрохлорида), этилоксиэтил-пара-фенилендиамина сернокислого (из набора для обработки бумаги "фотоцвет") и пара-аминодиметиланилина (гидрохлорида или оксалата) в сочетании с 1%-ным спиртовым раствором альфа-нафтола или без него.

Реактивы должны быть бесцветными, их следует хранить во флаконах из темно-коричневого стекла со стеклянной пробкой без доступа света в холодильнике. В случае помещения реактива во флаконы из светлого стекла, их следует обернуть алюминиевой фольгой или темной бумагой.

Постановка пробы:

- на поверхность 18-часовой агаровой культуры, подозрительной колонии или полусливного роста на щелочном агаре наносят 1 каплю 1%-ного водного раствора одного из указанных реактивов. Положительная реакция на индофенолоксидазу - ярко красная окраска культуры через 20-30 с.

При использовании двухкомпонентной реакции (в сочетании с альфа-нафтолом) в положительных случаях - синее окрашивание культуры.

- Для постановки пробы на оксидазу можно использовать специальные бумажки из набора СИБ, MTC-V или пропитать помещенную в чашку Петри полоску фильтровальной бумаги 2-3 каплями 1%-ного водного раствора одного из реактивов. Культуру наносят на полоску смоченной реактивом бумаги платиновой петлей (но не хромникелевой), стеклянной или деревянной палочкой и размазывают в виде небольшого пятнышка. Через 10-30 с появляется пурпурно-красное окрашивание, свидетельствующее о положительной реакции.

Из грамотрицательных бактерий положительную пробу на индофенолоксидазу дают вибрионы, аэромонады, псевдомонады, плезиомонады, а отрицательную - все энтеробактерии.

Не следует ставить пробу на оксидазу с культурами на полиуглеводных средах, а также с колониями на элективных средах (СЭДХ и TCBS).

Учитывая возможную нестойкость реактивов и различную способность вибрионов к образованию оксидазы на различных питательных средах, пробу обязательно сопровождают положительными и отрицательными контролями соответственно с культурами вибрионов или псевдомонад и энтеробактерии, выращенными на используемом в лаборатории питательном агаре.

Проба тяжа (String test).

На чашку Петри наносят каплю 0,5%-ного водного раствора дезоксихолата натрия или 2,5%-ного водного раствора моющего средства "Прогресс" и в ней суспендируют 18-часовую агаровую культуру исследуемого штамма. При положительной реакции суспензия немедленно теряет мутность, становится слизистой и вязкой - тянется за петлей, что характерно для вибрионов.

Проба позволяет дифференцировать вибрионы не только от энтеробактерии, но и от других родственных грамотрицательных микроорганизмов, которые не образуют "тяжа". Исключение составляют лишь некоторые штаммы аэромонас, которые в течение примерно 60 с образуют слабо тянущуюся нить.

Определение типа расщепления глюкозы (тест Хью-Лейфсона).

В две пробирки со средой Хью-Лейфсона засевают уколом в столбик изучаемую культуру. Поверхность среды в одной из пробирок покрывают 0,5-1 мл стерильного вазелинового масла. Посевы инкубируют от 1 до 4 суток при температуре (37,0 +- 0,5)°С. Окисление определяют по желтой окраске среды только в аэробных, ферментацию - в аэробных и анаэробных условиях роста. Вибрионы расщепляют глюкозу по ферментативному типу.

Определение декарбоксилазной активности.

В пробирки со средами, содержащими лизин, орнитин, аргинин и контрольную среду без аминокислот засевают по полной петле 18-часовой культуры и заливают 0,5-1 мл стерильного вазелинового масла. Инкубируют посевы при температуре (37,0 +- 0,5)°С. Учет результатов ежедневно, при сомнительном результате - наблюдение до 4 суток. В результате ферментации глюкозы вначале происходит сдвиг рН в кислую сторону, а в дальнейшем при декарбоксилировании аминокислот накапливаются амины и происходит защелачивание среды.

Ферментацию углеводов и многоатомных спиртов (глюкоза, лактоза, манноза, сахароза, арабиноза, маннит, салицин, дульцит, инозит, крахмал и др.) определяют в жидких или полужидких средах Гисса с индикатором бромтимоловым синим, Андреде, ВР.

Для посева используют культуру, выращенную в течение 12-20 ч на плотной питательной среде или в течение 3-4 ч - в жидкой питательной среде. Посевы на средах с углеводами и спиртами инкубируют при (37,0 +- 0,5)°С и учитывают через 6-18 ч.

Для определения диастатической активности кроме среды Гисса с крахмалом может быть использована и среда Кодама. Культуру засевают в среду и также инкубируют при (37,0 +- 0,5)°С. Через 18 ч в пробирку со средой Кодама добавляют 2-3 капли раствора Люголя. При разложении крахмала среда не окрашивается.

Определение протеолитических свойств.

В столбик желатины уколом засевают 18-часовую культуру и инкубируют в течение 2-3 суток при температуре (22 +- 0,5)°С или при (37,0 +- 0,5)°С в течение 18 ч. Перед учетом результатов пробирки помещают в холодильник на 20 мин. При положительном результате желатина остается жидкой, а при отрицательном (и в контрольной пробирке) - затвердевает.

Определение образования индола.

Холерные вибрионы при выращивании в средах, содержащих триптофан (пептонная вода, мясопептонный бульон, бульон Хоттингера и др.), расщепляют его с образованием индола, что выявляется с помощью индикаторных бумажек или реактива Эрлиха после инкубирования при температуре (37,0 +- 0,5)°С в течение 18 ч.

Определение образования сероводорода.

Холерные вибрионы не продуцируют фермент тиосульфатредуктазу, т.е. не способны расщеплять неорганические серосодержащие соединения, присутствующие в среде Клиглера и маннозосахарозной среде - это является дифференциальным признаком. Однако они, так же как некоторые другие энтеробактерии, продуцируют фермент цистиндесульфогидролазу, за счет которого способны образовывать сероводород из серосодержащих аминокислот, присутствующих в достаточном количестве в бульоне Хоттингера, мясопептонном бульоне, но отсутствующие или содержащиеся в незначительном количестве в 1%-ной пептонной воде. Поэтому для постановки этого теста культуры выращивают в 1%-ной пептонной воде при температуре (37,0 +- 0,5)°С в течении 18-20 часов. Образование сероводорода регистрируют с помощью индикаторных бумажек.

Использование микротест-систем и СИБ.

Для определения оксидазы, образования индола и сероводорода, декарбоксилаз лизина, орнитина, дигидролазы аргинина, ферментации углеводов и многоатомных спиртов при идентификации вибрионов можно также использовать Систему индикаторную бумажную (СИБ) и микротест-ситемы# для биохимической идентификации вибрионов.

6.3. Выявление способности к биолюминесценции

Изучаемые штаммы засевают в 1%-ную пептонную воду или на пластинки щелочного агара, инкубируют при температуре (37,0 +- 0,5)°С в течение 18 ч. Выросшие культуры просматривают в темной комнате. Свечение наблюдают после 5-10-минутной адаптации в темноте.

6.4. Тесты дифференциации биоваров холерных вибрионов О1

Определение чувствительности к диагностическим холерным фагам.

В лабораторной диагностике холеры используют бактериофаги диагностические холерные классический и эльтор. При оценке результатов проб с фагами необходимо ориентироваться на диагностический рабочий титр (ДРТ), который обычно обозначают на этикетках. Определение чувствительности к фагам проводят как с цельными препаратами, так и с их 10-кратными разведениями до ДРТ в мясопептонном бульоне. Дифференциальный рабочий титр не ниже 1 х 10(-2).

Для постановки реакции в чашки разливают щелочной агар. После застывания агара и подсушивания его в течение 30 мин при температуре 37°С дно чашек делят на квадраты по количеству образцов фагов и 10-кратных разведений фага. В пробирку с 5 мл 0,5-0,7%-ного питательного агара, расплавленного и охлажденного до 45°С, добавляют 0,1 - 0,2 мл 3 - 4-часовой бульонной культуры, тщательно смешивают и выливают на поверхность агара. Чашки оставляют при комнатной температуре с приоткрытыми крышками на 30 мин. В центр квадратов наносят штампом-репликатором, стандартной петлей или тонко оттянутой пастеровской пипеткой по капле фагов в соответствующих разведениях. После подсыхания капель чашки переворачивают вверх дном и помещают в термостат при температуре (37,0 +- 0,5)°С. Результаты учитывают через 3-4 и 18-20 ч. Наличие лизиса в виде одного "стерильного" пятна или группы мелких негативных колоний оценивается как положительный результат.

Определение чувствительности к полимиксину В.

В расплавленный и остуженный до 45°С питательный агар (рН 7,2 +- 0,1) добавляют полимиксин В из расчета 50 единиц на 1 мл среды. После тщательного перемешивания среду разливают в чашки Петри. На застывшие агаровые пластинки наносят обычной бактериологической петлей 18 или 3-часовую бульонную культуру. Результаты учитывают после инкубирования посевов при температуре 37°С в течение 18 ч. Холерные вибрионы биовара cholerae не растут на полимиксиновом агаре, для холерных вибрионов биовара eltor - признак вариабелен.

Постановка реакции гемагглютинации.

На предметное стекло в чашке Петри помещают каплю 0,9%-ного раствора хлорида натрия и суспендируют в ней петлей 18-часовую агаровую культуру. Затем добавляют каплю 2,5%-ной взвеси куриных эритроцитов, трижды отмытых 0,9%-ным раствором хлорида натрия. Стекло покачивают до смешивания взвеси эритроцитов и вибрионов. При положительной реакции в течение 1 мин наступает склеивание эритроцитов. Реакцию сопровождают двумя контролями: а) в каплю 0,9%-ного раствора хлорида натрия добавляют каплю 2,5%-ной взвеси эритроцитов; б) в капле 0,9%-ного раствора хлорида натрия суспендируют испытуемую культуру. Контроли должны быть отрицательными. Для постановки пробы могут быть использованы эритроциты морской свинки.

Постановка реакции Фогес-Проскауэра (на ацетилметилкарбинол).

Испытуемую культуру засевают в глюкозофосфатный бульон Кларка и инкубируют при температуре (37,0 +- 0,5)°С в течение 1-3 сут. Затем к 1 мл культуры добавляют 0,6 мл 6%-ного спиртового раствора альфа-нафтола и 0,4 мл 40%-ного раствора едкого калия. Пробирки встряхивают и помещают в термостат на 1 ч. При положительной реакции среда окрашивается в розовый или ярко-красный цвет.

6.5. Тесты межвидовой дифференциации патогенных для человека вибрионов

Определение галофильности вибрионов.

Суточную агаровую культуру исследуемого штамма засевают в 1%-ную пептонную воду с 3%-ным раствором натрия хлорида. Через 3-4 ч инкубации при температуре (37,0 +- 0,5)°С переносят строго по 1 капле выросшей культуры в пептонную воду без NaCI, с 7 и 10%-ным раствором натрия хлорида. Через 18-20 ч инкубации оценивают рост культур по помутнению среды.

К негалофильным относятся V.cholerae и V.mimicus, для роста которых достаточны следовые количества соли в среде. Вибрионы остальных видов, за исключением некоторых штаммов V.fluvialis и V.metshnikovii не растут в 1%-ной пептонной воде без добавления натрия хлорида и устойчивы к значительным его концентрациям.

Определение способности вибрионов к росту при разных температурах.

Способность вибрионов к росту при температуре 4; 20; 30; 35; 40; 45 и 50°С выявляют при посеве суточных культур в 1%-ную пептонную воду с 0,5 % натрия хлорида для негалофильных вибрионов и с 1,5-2% натрия хлорида для галофильных вибрионов. Наличие роста оценивают визуально в сравнении с контролем. Наблюдают за посевами ежедневно в течение 2 недель.

Определение нитратредуктазы.

- Суточную агаровую культуру засевают в 1 мл бульона Хоттингера с 0,1%-ного раствора азотно-кислого калия. После 2 суток инкубации при температуре (37,0 +- 0,5)°С в посевы добавляют 0,5 мл реактива Грисса. В положительных случаях среда сразу же окрашивается в красный цвет.

- К 1-2-суточной культуре в бульоне Хоттингера с 0,1% KNО3 добавляют 3-5 капель реактива, представляющего собой смесь равных объемов 0,1% раствора риванола в дистиллированной воде и 12%-ного раствора соляной кислоты. В случае положительной реакции бульон окрашивается в красный цвет.

Определение бета-галактозидазы.

Суточную агаровую культуру засевают на скошенную поверхность агара, содержащего 10% лактозы. Посевы инкубируют 1-2 суток при температуре (37,0 +- 0,5)°С. Петлю выросшей культуры суспендируют в 0,25 мл 0,9% раствора натрия хлорида, добавляют 0,25 мл водного раствора О-нитрофенил-бета-D-галактопиранозита (ONPG) и помещают в термостат при (37 +- 0,5)°С. Реакцию учитывают через 20 мин, 1, 3 и 24 ч. В положительном случае взвесь приобретает желтую окраску, отрицательном - остается бесцветной.

6.6. Оценка эпидемической значимости холерных вибрионов

6.6.1. Определение гемолитической активности (по Грейгу)

К 1 мл 18-24-часовой культуры, выращенной в 4-5 мл мясопептонного бульона или сердечно-мозгового инфуза, добавляют 1 мл 1%-ной взвеси трижды отмытых эритроцитов барана в физиологическом растворе. Смесь бульоной культуры и эритроцитов осторожно перемешивают встряхиванием и помещают на 2 ч в термостат при температуре (37,0 +- 0,5)°С, а затем в холодильник до следующего дня. Предварительный учет результатов проводят через 2 ч, окончательный - на следующий день. При положительной реакции наступает полный или частичный лизис эритроцитов (лаковая кровь). В контроле (1 мл бульона + 1 мл взвеси эритроцитов) гемолиз отсутствует. Чистоту опыта следует контролировать путем высева "смеси" на агаровую среду.

Для постановки пробы Грейга может быть использована дефибринированная кровь барана, консервированная борной кислотой или консервантом Алсевера. Консервированные эритроциты сохраняют свои свойства в течение 3 месяцев. Перед постановкой пробы на гемолиз дефибринированную кровь центрифугируют при 2-3 тыс. об./мин в течение 15 мин, надосадочную жидкость удаляют, а осевшие эритроциты отмывают 0,9%-ным раствором хлорида натрия 2-3 раза с промежуточным центрифугированием до получения прозрачной надосадочной жидкости. Из отмытых эритроцитов приготавливают 1%-ную взвесь в 0,9%-ном растворе хлорида натрия, которую можно хранить при температуре 4°С 2-3 дня и использовать для постановки пробы Грейга описанным выше способом. (Рецепты консервантов см. раздел 7).

6.6.2. Определение эпидзначимости холерных вибрионов эльтор комплексным методом - по отношению к диагностическим холерным бактериофагам эльтор ctx+ и ctx- в соответствии с наставлением к препаратам и гемолитической активности.

Методика определения гемолитической активности описана выше.

Для постановки пробы с фагом используют метод агаровых слоев. Испытуемую культуру в объеме 0,5 мл добавляют пипеткой в пробирку с 5,0 мл 0,5-0,7% агара Мартена рН 7,6 +- 0,2, расплавленного и охлажденного до 45°С. После перемешивания все содержимое выливают на подсушенную поверхность агара Мартена рН 7,6 +- 0,2 в чашку Петри. После застывания слоя агара с культурой на его поверхность наносят цельные фаги эльтор ctx+ и ctx-. После высыхания капель фагов чашки переворачивают агаром вверх и инкубируют при температуре (37,0 +- 0,5)°С.

По лизису фагами и гемолитической активности в пробе Грейга исследуемые штаммы относят к эпидемически опасным (I группа, вариант 1) и эпидемически неопасным (III группа, варианты 6, 7, 8) или к требующим дополнительных исследований для заключения об их эпидзначимости (группа II, варианты 2, 3, 4, 5) (см. табл.6).

Таблица 6

Схема оценки эпидемической значимости V.cholerae eltor по чувствительности к бактериофагам ctx+ и ctx- и гемолитической активности

Груп- пы	Вари- анты	Гемолиз по Грейгу	Чувствитель- ность к фагам		Оценка эпидемической значимости
			ctx+	ctх-
I	1	-	+	-	Эпидемически опасны
II	2	-	-	-	Для оценки эпидемической значимости необходимы дополнительные исследования на наличие генов ctx AB, tcpA или определение токсигенности на кроликах-сосунках
	3	-	+	+
	4	+	+	+
	5	+	+	-
III	6	+	-	+	Эпидемически не опасны
	7	+	-	-
	8	-	-	+

6.6.3. Определение токсигенности холерных вибрионов на модели кроликов-сосунков.

Исследования проводят в лабораториях, имеющих разрешение на экспериментальную работу с микроорганизмами I-II групп патогенности.

Для заражения животных используют 4-часовую агаровую культуру, выращенную при температуре (37,0 +- 0,5)°С или 18-часовую - при температуре (20,0 +- 1,0)°С. Необходимо использовать две заражающие дозы: 1 х 10(5) и 1 х 10(7) м.к., которые вводят внутрикишечно в объеме по 0,2 мл двум кроликам. Заражающую дозу контролируют путем высева на две чашки щелочного агара 0,1 мл взвеси из разведения 1 х 10(3) м.к./мл. Кроликов 10-12-дневных, массой 130-160 г, фиксируют к станку брюшком вверх, выстригают шерсть на операционном поле и смазывают его йодом. Дают эфирный или внутримышечно тиопенталовый наркоз (0,2 мл 1%-ного раствора на 100 г массы). Делают разрез длиною 1 см по средней линии живота на уровне пупка. Извлекают петлю тонкого кишечника на длинной брыжейке, фиксируют с помощью мягкого пинцета и вводят взвесь вибрионов. Петлю погружают в брюшную полость, брюшную стенку и кожу послойно зашивают. Шов смазывают йодом. Оперированных крольчат кормят с помощью шприца молоком и наблюдают 48 ч. Всех погибших и умерщвленных через 48 ч животных вскрывают и делают высев содержимого кишечника на чашки щелочного агара. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в толстом кишечнике, который растянут бесцветной или светло-желтой прозрачной или слегка опалесцирующей жидкостью. Слепая кишка и прилегающие отделы толстого кишечника могут быть настолько растянуты, что сквозь них видны подлежащие петли кишечника, что создает видимость полной прозрачности кишечного содержимого. Тонкий кишечник расширен и также заполнен полупрозрачным содержимым. Описанные изменения характерны для "синдрома холерогенности", наблюдаемого при заражении эпидемически опасными, содержащими ген холерного токсина штаммами.

Токсигенные (содержащие ген холерного токсина) штаммы холерных вибрионов вызывают гибель большинства зараженных животных дозами 1 х 10(5) и 1 х 10(7) м.к. в течение первых двух суток с описанным выше типичным "синдромом холерогенности".

Штаммы холерных вибрионов, не содержащие гена холерного токсина, не вызывают гибели животных и изменений в кишечнике или обуславливают накопление в кишечнике выживших или павших животных мутной, коричневато-желтой жидкости, т.е. развитие энтеропатогенного синдрома, связанного с реализацией других факторов патогенности.

Обязательной проверке на модели кроликов-сосунков, при отсутствии возможности определения эпидзначимости другими методами, подлежат следующие штаммы V.cholerae О1 и О139 серогрупп:

а) выделенные от людей:

- гемолизнегативные штаммы холерных вибрионов О139 серогруппы;

- гемолизпозитивные штаммы холерных вибрионов обеих серогрупп;

- гемолизнегативные штаммы холерных вибрионов О1 серогруппы, атипичные по серологическим свойствам и устойчивые к фагам эльтор и ctx+;

б) выделенные из объектов окружающей среды:

- гемолизотрицательные штаммы холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп, выделенные при отсутствии эпидосложнений по холере.

6.6.4. Определение генов холерного токсина (ctx АВ)

Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Методом ПЦР проводят определение генов холерного токсина (ctx AB) и токсинкорегулируемых пилей (tcp A).

В основе ПЦР лежит амплификация (умножение) участка генома, ограниченного парой специфических праймеров, путем многократного копирования при помощи фермента - термостабильной ДНК-полимеразы (Taq-полимеразы). Образование в результате реакции фрагментов ДНК ожидаемого размера свидетельствует о наличии в пробе специфической ДНК.

Материал для исследования. Материалом для исследования могут быть: биологический материал (испражнения, рвотные массы), объекты окружающей среды (вода поверхностных водоемов, смывы с поверхностей, стоки, ил), чистые культуры вибрионов, I и II пептонная вода.

Подготовка проб для ПЦР. Подлежащие исследованию пробы испражнений или рвотных масс в объеме 1 мл (1 г) помещают в стерильные флаконы и добавляют 49 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида. Суспендируют встряхиванием и отстаивают в течение 10 мин. Затем для отделения крупных частиц центрифугируют в течение 5 мин при 4000 (600 об/мин). Надосадочную жидкость центрифугируют в течение 15 мин при 8 000 (12 000 об/мин), после чего осадок суспендируют в 100 мкл 0,9%-ного раствора натрия хлорида или дистиллированной воды. Подготовленную таким образом пробу обеззараживают.

Воду из поверхностных водоемов (стоки) забирают в объеме 1 л в стерильные флаконы, закрытые ватной пробкой. Центрифугируют в полном объеме в течение 15 мин при 8 000 g (12 000 об/мин). Осадок ресуспендируют в 1000 или 100 мкл дистиллированной воды. Пробы обеззараживают.

Подозрительные колонии, выросшие на плотной питательной среде, суспендируют в 50 мкл дистиллированной воды в микропробирке объемом 1,5 мл.

Чистые культуры вибрионов, выросших на плотной питательной среде, суспендируют петлей в 2 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия и доводят концентрацию микробных взвесей до 5 единиц по стандартному образцу мутности (ОСО 42-28-59-86П), что соответствует 1 х 10(9) м.к./мл для вибрионов. Затем готовят 10-кратные разведения взвесей в дистиллированной воде до необходимой концентрации, с учетом чувствительности используемой ПЦР-тест-системы. Отбирают по 1 мл соответствующих разведений в микропробирки объемом 1,5 мл и обеззараживают.

При исследовании пептонной воды, ее центрифугируют в течение 15 мин при 8 000 g (12 000 об/мин). Осадок ресуспендируют в 100 мкл дистиллированной воды и обеззараживают.

Обеззараживание проб. Все пробы обеззараживают путем кипячения в течение 30 мин, что обеспечивает инактивацию культур холерных вибрионов согласно п.3.1.46 СП 1.2.011-94.

Выделение ДНК. Из подготовленных и обеззараженных таким образом проб проводят выделение ДНК с помощью сертифицированных наборов для выделения ДНК и согласно прилагаемой к набору инструкции. При исследовании чистых культур этап выделения ДНК опускают, для постановки ПЦР используют обеззараженные кипячением бактериальные взвеси.

Постановка ПЦР. Для постановки ПЦР используют разрешенные комитетом МИБП к применению в практике здравоохранения ПЦР-тест-системы. Работу выполняют согласно прилагаемой к тест-системе инструкции. Амплификацию проводят на программируемых термоциклерах отечественного и зарубежного производства.

Учет результатов ПЦР. Для учета результатов ПЦР используют электрофорез в агарозном или полиакриламидном геле. Условия проведения электрофореза, визуализации результатов и их учет отражены в инструкциях к ПЦР-тест-системам.

При этом следует обратить внимание на следующие моменты:

- Если в положительном контроле отсутствует специфическая полоса (ошибка в постановке реакции, неправильное хранение или загрязнение реактивов в процессе работы, сбой программы амплификатора) - требуется повторная постановка реакции.

- Если в отрицательном контроле выявляется специфическая полоса на уровне положительного контроля (контаминация реактивов положительной ДНК или продуктами амплификации) - необходимо поставить дополнительные отрицательные контроли на этапе постановки ПЦР. Если результат повторяется - необходимо сменить реактивы.

- Наличие полос ампликонов, располагающихся выше или ниже контрольной полосы является неспецифическим ответом и результат реакции оценивается как отрицательный.

Молекулярное зондирование.

Молекулярное зондирование холерных вибрионов на наличие ctx гена проводят с помощью зонда, сконструированного в НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, представляющего собой Hinc II-Xba I фрагмент ДНК холерного вибриона эльтор размером 0,84 т.п.н., содержащий полную последовательность гена ctx А и большую часть ctx В.

Исследования с использованием радиоактивной метки могут быть проведены в учреждениях, имеющих право работы с радиоактивными изотопами. Для изучения используют суточные агаровые культуры холерных вибрионов или их отпечатки на нитрозоцеллюлозных фильтрах, обработанных по специальной методике для обеспечения специфической стерильности и безопасности при пересылке почтой.

Для получения отпечатков 3-6-часовую бульонную культуру холерных вибрионов, выращенную при температуре (37,0 +- 0,5)°С, наносят бактериологической петлей или штампом-репликатором на поверхность щелочного агара и выращивают при температуре (37,0 +- 0,5)°С 18-24 ч для получения колонии 2-3 мм в диаметре. Нитрозоцеллюлозный фильтр (Hybond С или Schleicher & Schuel, Germany) накладывают на поверхность агара с колониями, через 1 мин (после промокания фильтра) снимают и помещают отпечатками колоний вверх на фильтровальную бумагу, смоченную 0,5 N NaOH, через 5 мин перекладывают на новую бумагу, смоченную тем же раствором, и выдерживают еще 5 мин. При этом происходит лизис клеток (визуально - колонии принимают вид капель слизи) и денатурация ДНК.

Фильтр переносят на фильтровальную бумагу, смоченную нейтрализующим буфером 1. Процедуру повторяют 3-4 раза с интервалом в 5 мин, всякий раз используя свежую бумагу, смоченную этим буфером.

Фильтр подсушивают на воздухе на сухом листе фильтровальной бумаги в течение 5-10 мин и промывают 2-3 раза по 10 мин при комнатной температуре в 20-30 мл нейтрализующего буфера 2. Фильтр помещают колониями вверх на поверхность раствора и через 1-2 мин погружают в него.

Фильтр высушивают на воздухе и прогревают при температуре (80,0 +- 0,5)°С в течение 1,5-2 ч для фиксации денатурированной ДНК.

Обработанный таким образом фильтр помещают между двумя листами фильтровальной бумаги в полиэтиленовый пакет, запаивают и пересылают в плотной упаковке (желательно картонной).

Приготовление буферных смесей.

Нейтрализующий буфер 1. (0,2 М трис-HCl, рН 7,5 +- 0,1 + 1М NaCI):

1М трис-НСl - 20мл

5М NaCI - 20 мл

Н2O - до 100 мл

Для приготовления исходного 1М трис-НСl буфера рН 7,5 +- 0,1 навеску сухого трис-основания (121,1 г) растворяют в 600 мл дистиллированной воды, доводят рН до 7,5 +- 0,1 соляной кислотой, затем доводят общий объем раствора до 1 л.

5М NaCI - 292,5 г NaCI + Н2О до 1 л.

Нейтрализующий буфер 2.

(2(х)SSC + 50mM ЭДТА + 25mM калий фосфатный буфер рН7,0)

20(х)SSC - 50 мл

0,5М ЭДТА - 50 мл

1М калийфосфатный буфер рН 7,0 - 12,5 мл

Н2О - до 500 мл

20(х)SSC:

NaCI - 175,5 г

цитрат натрия - 88,3 г

Н2О - до 1 л

Для приготовления 1М калийфосфатного буфера рН 7,0 смешивают 61 мл 1М К2НРО4 (34,8 г/200 мл воды) с 39 мл К2НРО4 (27,2 г/200 мл воды) и проверяют рН с помощью рН-метра, подводя к 7,0 добавлением одного или другого раствора.

0,5М ЭДТА:

к 93 г ЭДТА-Nа2 добавляют 300-350 мл подогретой дистиллированной воды и постепенно приливают концентрированный раствор NaOH до полного растворения и далее до рН 7,5 +- 0,1. Общий объем доводят водой до 500,0 мл.

6.7. Оценка антибиотикочувствительности холерных вибрионов

Для оценки антибиотикочувствительности холерного вибриона используют дискодиффузионный метод и методы серийных разведении в агаре и бульоне. Перечень антибиотиков, используемых при оценке чувствительности, определяется методическими указаниями "Экстренная профилактика и лечение опасных инфекционных заболеваний".

Методы и критерии оценки антибиотикочувствительности холерного вибриона разработаны и стандартизованы для указанных методов и ограниченного перечня антибиотиков: ампициллина, тетрациклина, доксициклина, ко-тримоксазола, хлорамфеникола.

Для оценки чувствительности холерного вибриона к другим антибиотикам, прежде всего к фторхинолонам, временно предлагается использовать методы и критерии оценки, разработанные для микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae. В пользу возможности такого допущения говорит тот факт, что методы и критерии, разработанные для перечисленных выше антибиотиков, полностью совпадают с таковыми для семейства Enterobacteriacae.

В международной практике основной средой, используемой во всех методах оценки антибиотикочувствительности, является среда Mueller-Hinton (агар и бульон). Рассматриваемые в последующих разделах критерии величины МПК, позволяющие отнести исследуемые микроорганизмы к одной из категорий: "чувствительные", "устойчивые" или "промежуточные", разработаны именно для среды Mueller-Hinton.

Следует признать возможность использования для оценки антибиотикочувствительности и других сред (например, АГВ) в том случае, если они удовлетворяют требованиям, изложенным в разделе 6.7.3. Контроль качества питательных сред для определения антибиотикочувствительности с учетом соответствующих требований проводят в лабораториях учреждений, имеющих необходимые для этого референтные штаммы микроорганизмов. Указанные учреждения ежегодно информируют курируемые лаборатории о возможности использования для этих целей конкретных питательных сред с указанием номера серий и даты выпуска или снабжают их готовыми партиями сред.

6.7.1. Методы серийных разведении

Постановка методов серийных разведений для оценки антибиотикочувствительности включает следующие этапы:

- Приготовление растворов антибиотиков

- Приготовление питательных сред с антибиотиками

- Приготовление суспензии исследуемого микроорганизма, ее стандартизация и инокуляция

- Инкубация

- Учет и интерпретация результатов

Общим и крайне важным этапом для всех методов серийных разведений является приготовление растворов антибиотиков.

Приготовление растворов антибиотиков.

Различают основные растворы антибиотиков - пригодные для хранения и рабочие - используемые "ex tempore" для приготовления питательных сред.

Для приготовления основных растворов антибиотиков предпочтительно использовать субстанции препаратов с известной активностью, допускается использование готовых инъекционных лекарственных форм препаратов, оральные лекарственные формы не пригодны. Для приготовления навесок антибиотиков необходимо использовать аналитические весы или другие равного класса точности.

Основные растворы антибиотиков готовят в концентрации 1000,0 мкг/мл и выше. Навески антибиотиков для приготовления основных растворов готовят с учетом их активности.

В связи с тем, что антибактериальные препараты существенно различаются по растворимости, в ряде случаев возникает необходимость использовать разные вещества для первичной солюбилизации препаратов (растворители) и для доведения их до заданной концентрации (разбавители). В тех случаях, когда растворители и разбавители являются разными веществами, для солюбилизации антибиотика необходимо использовать минимально возможное количество растворителя.

Отличные от воды растворители и разбавители для отдельных антибиотиков приведены в табл.7. Основные растворы необходимо хранить при температуре не выше -20°С (сроки хранения отдельных антибиотиков при этой температуре существенно различаются). Оптимальными условиями для хранения основных растворов антибиотиков является температура -60°С и ниже, длительность не более 6 месяцев.

Таблица 7

Растворители и разбавители, используемые для приготовления основных растворов антибиотиков

Антибиотик	Растворитель	Разбавитель
Ампициллин	Фосфатный буфер 0,1 моль/л рН 8,0	Фосфатный буфер 0,1 моль/л рН 6,0
Хлорамфеникол	95% этанол	Вода
Норфлоксацин Офлоксацин	1/2 объема воды, затем добавлять по каплям 0,1 моль/л раствор NaOH до растворения	Вода
Налидиксовая кислота	1/2 объема воды, затем добавлять по каплям 1 моль/л раствор NaOH до растворения	Вода
Нитрофурантоин	Фосфатный буфер 0,1 моль/л рН 8,0	Фосфатный буфер 0,1 моль/л рН 8,0
Рифампин	Метанол	Вода
Сульфаниламиды	1/2 объема горячей воды и минимальное количество 2,5 моль/л раствора NaOH	Вода
Триметоприм	0,05 N раствор соляной кислоты до 10% от конечного объема	Вода

С целью предотвращения конденсации влаги, извлеченные из морозильника флаконы с основными растворами антибиотиков, прежде чем открыть, необходимо выдержать до достижения ими комнатной температуры.

Размороженные основные растворы должны быть использованы для приготовления рабочих растворов, их повторное замораживание не допускается.

Из основных растворов антибиотиков готовят рабочие двукратные концентрации. За основу берется конечная концентрация антибиотика в питательной среде равная 1,0 мкг/мл (более высокие - 2, 4, 8 и т.д.; более низкие - 0,5, 0,25, 0,125 и т.д.). Реальные концентрации рабочих растворов должны учитывать фактор разбавления раствора антибиотика в питательной среде (обычно 1:10 в плотной среде и 1:2 в жидкой). Для приготовления рабочих растворов используется дистиллированная вода (метод серийных разведении в агаре) или жидкая питательная среда (метод серийных разведении в бульоне).

Примерный диапазон концентраций антибиотиков, используемых при оценке чувствительности к отдельным препаратам, приведен в табл.8. В зависимости от целей исследования возможно использовать и иные диапазоны концентраций.

Таблица 8

Диапазон концентраций антибиотиков для оценки чувствительности микроорганизмов

Антибиотики	Концентрация мкг/мл
Аминогликозиды	0,03-128
Ампициллин	0,25-128
Цефотаксим Цефтриаксон	0,004-128
Цефтазидим	0,004-128
Хлорамфеникол	0,25-128
Ципрофлоксацин	0,004-8
Рифампин	2-32
Тетрациклин	0,25-128

6.7.1.1. Методы серийных разведений в агаре

Приготовление питательных сред с антибиотиками.

Сухая агаризованная питательная среда растворяется и автоклавируется в соответствии с инструкцией изготовителя. После автоклавирования колбы с питательной средой помещаются на водяную баню при 48-50°С, где выдерживаются до достижения указанной температуры, после чего в них асептически вносят рабочие растворы антибиотиков (1 часть рабочего раствора антиб