Приложение 1 (рекомендуемое). Направление проб от людей

Приложение 1

(рекомендуемое)

Направление проб от людей

в лабораторию ___________________________________________________________

для исследования на ___________________________ от "___"________ 200__ г.

N регис- трацо- нный *	N пробы	Перви- чное или повто- рное	Хара- ктер мате- риала	Ф.И.О.	Воз- раст	Диаг- ноз	Адрес места жительс- тва	Мес- то ра- боты	Время отбора пробы	Приме- чание* *
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

______________________________

* Регистрационный номер проставляют в лаборатории.

** Указать принимал(а) ли антибиотики (если да - то какие, когда и сколько).

Пробы отбирали: _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)           (Подписи)

Пробы доставил: _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)           (Подпись)

Время доставки проб _____________________________________________________

                              (дата, время - часы, минуты)