Приложение 3. Форма N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью"

Приложение 3

к приказу Минздрава РФ

от 16 сентября 2004 г. N442

Министерство здравоохранения          Код формы по ОКУД_________________

Российской Федерации                  Код учреждения по ОКПО____________

                                      Медицинская документация

                                      Форма N 310/у

_______________________               Утверждена Минздравом России

наименование учреждения

Донесение
о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью
(утв. приказом Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. N 442)

1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)____________________________________

3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2

4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) _____________________________

5. Дата рождения матери (число, месяц, год) ____________________________

6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2

7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3

8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 1, в ЛПУ - 3, прочее - 4

9. Место рождения: республика, край, область____________________________

_____________________город, село________________________________________

ЛПУ ____________________________________________________________________

10. Регистрация: республика, край, область______________________________

район_________________ город, село______________________________________

улица_________ дом______ корпус_______ квартира ________________________

11. Место фактического проживания: республика, край, область____________

район _____________________ город, село ________________________________

улица ________________ дом ______ корпус _______ квартира ______________

12. Дата снятия с диспансерного наблюдения (число, месяц, год)__________

13. Причина снятия с диспансерного наблюдения: отсутствие клинических

симптомов и отрицательные результаты лабораторной диагностики - 1,

выбыл - 2, умер - 3 (причина смерти ___________________________________)

14. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

14.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год)______

________________________________________________________________________

14.2. Иммунный блоттинг: результат, дата (число, месяц, год) ___________

________________________________________________________________________

14.3.Полимеразная цепная реакция: результат, дата (число, месяц, год)___

________________________________________________________________________

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму______________________________

Подпись______________ Дата ____________ Контактный телефон______________