Приложение 1. Форма N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью"

Приложение 1

к приказу Минздрава РФ

от 16 сентября 2003 г. N442

Министерство здравоохранения          Код формы по ОКУД_________________

Российской Федерации                  Код учреждения по ОКПО____________

                                      Медицинская документация

наименование учреждения               Форма N 309/у

_______________________               Утверждена Минздравом России

Извещение о новорожденном,
рожденном ВИЧ-инфицированной матерью
(утв. приказом Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. N 442)

1. Ребенок матери_______________________________________________________

                                       ф.и.о. матери

2. Дата рождения матери (число, месяц, год)_____________________________

3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год)____________________________

4. Пол: мальчик - 1, девочка - 2

5. Масса ребенка при рождении (г) ______________________________________

6. Рост ребенка при рождении (см) ______________________________________

7. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2

8. Место рождения: республика, край, область____________________________

_____________________город, село____________ЛПУ_________________________.

9. Грудное вскармливание ребенка: да - 1,нет - 2

10. Клинический диагноз ребенка_________________________________________

________________________________________________________________________

11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1, да - 2

(препарат__________________________ доза________________________________

продолжительность: с ____________________ по __________________________)

12. Место регистрации матери: республика, край, область_________________

________________________________________________________________________

район________________ город, село_______________________________________

улица____________________________ дом _______ корпус___ квартира________

13. Место фактического проживания матери: республика, край, область ____

________________________________________________________________________

район ________________ город, село _____________________________________

улица _________________________ дом ____ корпус_____ квартира __________

14. Первое обращение по поводу беременности: число ____месяц ___год ____

ЛПУ_____________________________________________________________________

15. Состояла  на учете  по беременности в женской консультации: нет - 1,

да - 2

16. Срок  постановки на учет в женской консультации: до 12 недель - 1, с

12 по 23 неделю - 2, с 24 по 35 неделю - 3, с 36 недель - 4

17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число____ месяц ______ год_____

18. Путь  ВИЧ-инфицирования: половой - 1, парентеральный - 2, нет данных

- 3

19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет - 1, да - 2

19.1. в период беременности: нет-1, да-2 (препарат ___________доза______

      с какого срока беременности: с 14 по 20 неделю - 1,

      с 21 по 24 неделю - 2, с 24 по 28 неделю - 3, с 28 по 32 недель -

      4, с 33 недель и более - 5)

19.2. в родах: нет - 1, да - 2 (препарат ______________ доза___________)

20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях)_________

21. Кесарево сечение: да - 1, нет - 2

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму______________________________

Подпись _____________ Дата ________Контактный телефон___________________