Приложение 5. Форма N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью"

Приложение 5

к приказу Минздрава РФ

от 16 сентября 2004 г. N442

Министерство здравоохранения          Код формы по ОКУД_________________

Российской Федерации                  Код учреждения по ОКПО____________

                                      Медицинская документация

                                      Форма N 311/у

_______________________               Утверждена Минздравом России

наименование учреждения

Донесение
о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью
(утв. приказом Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. N 442)

1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________

2. Дата рождения ( число, месяц, год)___________________________________

3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2

4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) _____________________________

5. Дата рождения матери (число, месяц, год) ____________________________

6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2

7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3

8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 2, в ЛПУ - 3, прочее - 4

9. Место пребывания отказного ребенка __________________________________

10. Место рождения: республика, край, область __________________________

район_______________________ город, село________________________________

11. Регистрация: республика, край, область______________________________

район ________________ город, село______________________________________

улица ___________________ дом ______ корпус ______ квартира_____________

12. Место фактического проживания: республика, край, область____________

________________________________________________________________________

район _______________ город, село_______________________________________

улица _________________ дом ________ корпус ________ квартира___________

13. Дата установления диагноза "ВИЧ-инфекция" (число, месяц, год)_______

________________________________________________________________________

14. Клинический диагноз (полный)________________________________________

________________________________________________________________________

15. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год)______

________________________________________________________________________

15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга________

______________________, дата (число, месяц, год)________________________

тест-система ___________________________________________________________

15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась - 1, не проводилась - 2

15.3.1. качественный метод: результат ______ дата (число, месяц, год)___

15.3.2. количественный метод (вирусная нагрузка): результат ____________

________________________________________________________________________

дата (число, месяц, год)______ число копий РНК ВИЧ _____________________

16. Вакцинация (название, дата проведения - число, месяц, год) _________

________________________________________________________________________

17. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций:

название, дата (число, месяц, год) _____________________________________

18. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество____ мм, % содержание___

19. Противоретровирусная терапия (препарат, дата назначения/отмены,

доза)___________________________________________________________________

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму _____________________________

Подпись_______________ Дата _________Контактный телефон_________________