Письмо Минздрава РФ от 10 сентября 2003 г. N 2510/10137-03-32 О клинике и дифференциальной диагностике тяжелого острого респираторного синдрома

Письмо Минздрава РФ от 10 сентября 2003 г. N 2510/10137-03-32

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет материалы по клинике и дифференциальной диагностике тяжелого острого респираторного синдрома.

Приложение: на 8-ми листах

Первый заместитель Министра Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

Г.Г.Онищенко

Приложение

Клиника и дифференциальная диагностика тяжелого острого респираторного синдрома. В.В.Малеев, О.И.Киселев
ЦНИИ эпидемиологии Минздрава России, НИИ гриппа РАМН

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) известен также в английской транскрипции как SARS или под названием "атипичная пневмония" - новая инфекционная болезнь, имевшая эпидемическое распространение в ряде стран в 2002 - 2003 гг.

Инкубационный период может варьировать от 1 до 14 дней, но обычно он равен 2 - 7 дней. Заболевание в типичных случаях начинается подостро с недомогания, познабливания, потливости, головной боли, миалгии, першения в горле, сухого кашля, первоначального неустойчивого повышения температуры тела до 38 - 39°С, тошнота, одно-двукратная необильная рвота. На этом этапе заболевания, вероятно вследствие интоксикации, у многих больных наблюдается понос с обильным выделением водянистых испражнений без примеси слизи и крови. Была выявлена прямая тесная зависимость выраженности и продолжительности диареи с тяжестью течения болезни и такими клиническими проявлениями как лихорадка, нарушениями со стороны органов дыхания и кровообращения. У большинства больных в течение нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или даже аблюдается# кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры тела.

При прогрессировании болезни температура вновь становится высокой, нарастает слабость, головная боль, головокружение, у больного появляется чувство "нехватки воздуха", дыхание становится затрудненным, учащенным, больные выражают беспокойство, жалуются на стеснение в груди, сердцебиения.

Объективное обследование в начальном периоде может выявить лишь гиперемию слизистых неба и задней стенки глотки. В период разгара болезни поражаются, главным образом, легкие, где обычно наблюдается симптоматика распространенного бронхиолита с последующим развитием пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома. При физикальном исследовании в типичных случаях в нижне-боковых и задних отделах грудной клетки перкуторно определяется притупление легочного звука, аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Кашель в этот период становится влажным, однако мокрота скудная и отделяется с трудом.

Тяжелое течение, которое обычно имеет место у лиц старше 60 лет, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарным диабетом, приводит к нарастанию дыхательной недостаточности, появляется цианоз носо-губного треугольника, отмечается учащение сердечных сокращений, глухость сердечных тонов, падение артериального давления. Больные обычно погибают при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Искусственная вентиляция легких требуется примерно в 20 - 25% случаев, инфекционно-токсический шок развивается у 10 - 15% больных. Летальность по обобщенным данным ВОЗ составила 11%, однако в отдельных странах она превысила 15%.

Дети болеют не часто и, как правило, заболевание у них протекает более легко и единичные летальные исходы имели место лишь у детей первого года жизни. У беременных на ранних сроках заболевание создает угрозу самопроизвольного аборта, тогда как на поздних сроках наблюдалась материнская смертность. При рентгенологическом исследовании в случаях поражения легких обнаруживаются инфильтраты различной выраженности в периферических отделах легочных полей, имеющие тенденции к распространению и слиянию.

В целом, для ТОРС характерно выявляемое при рентгенологическом исследовании прогрессирующее разрушение легочной ткани, двухсторонняя или мультилобулярная локализация очагов у большинства больных, отсутствие параллелизма с респираторной симптоматикой и нередкое обнаружение фиброзов в стадии выздоровления. Вместе с тем, поражение прикорневых лимфоузлов, образование ограниченных полостей и выпоты в плевральную полость нехарактерны.

В периферической крови отмечается лимфопения, относительный нейтрофиллез, тромбоцитопения, при биохимическом исследовании крови выявляется повышение активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, креатининфосфокиназы, уменьшение концентрации натрия в плазме крови. Напряжение кислорода в крови и насыщение крови кислородом снижаются пропорционально степени легочно-сердечной недостаточности.

Поскольку ТОРС является новым заболеванием с преимущественным поражением респираторного тракта постановка диагноза особенно обнаружение первых случаев представляет значительные трудности.

Предлагаемое ниже определение случая ТОРС позволит облегчить диагностические трудности:

Больной является подозрительным по диагнозу ТОРС, если:

- этиология респираторного заболевания неясна

- наблюдается лихорадка, кашель, затрудненное дыхание

- имеется указание на недавнее посещение регионов регистрации болезни

- имелось тесное общение с подозреваемым больным

- отсутствует эффект от антибиотикотерапии

Диагноз будет вероятным, если у подозреваемого больного наблюдаются характерные изменения при рентгенологическом исследовании грудной клетки, наблюдается тяжелое течение, особенно с летальным исходом.

Диагноз подтверждается окончательно, если у вероятного больного имеется лабораторное подтверждение в иммунологических, молекулярно-генетических исследованиях или в случаях выделения вируса SARS-Cov. Случай может быть исключен, если установлен альтернативный диагноз, полностью объясняющий все симптомы заболевания. Подозреваемый больной при отсутствии рентгенологической патологии в легких должен наблюдаться в стационаре в течение 7 дней и после выздоровления ему должна быть сделана повторная рентгенограмма. Умерший больной с предварительным диагнозом ТОРС в случае не проведения аутопсии и если он расценивается как часть эпидемиологической цепи передачи должен быть отнесен к категории вероятного диагноза.

Дифференциальный диагноз ТОРС чрезвычайно труден, т.к. симптоматика особенно в начальный период напоминает большое число острых респираторных заболеваний, распространенных в России в осенний и зимний сезоны. Приводимая таблица позволит врачам отличить ТОРС от других наиболее частых острых респираторных заболеваний различной этиологии. Первостепенное значение имеют данные эпидемиологического анамнеза - пребывания в регионах регистрации болезни или тесного общения с подозреваемыми больными.

На начальном этапе болезни следует обращать внимание на появление диареи, обычно мало характерной для других острых респираторных заболеваний. В периоде разгара ТОРС отличительной особенностью является характерная рентгенологическая картина, а также частое развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Однако решающее значение приобретает ранняя лабораторная диагностика.

Признаки	Грипп	Пара-грипп	ТОРС	РС-инфекция	Аденовирусная инфекция	Риновирусная инфекция	Реовирусная инфекция
Возбудитель	вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С)	Вирусы пара-гриппа: 5 серотипов (1-5)	Корона-вирус новой группы	PC-вирус 1 серотип	Аденовирусы: 49 серотипов (1-49)	Риновирусы: 114 серотипов (1-114)	Реовирусы: 3 серотипа (1-3)
Инкубацион- ный период	От нескольких часов до 1,5 суток	2-7 дней, чаще 3-4 дня	2-7 дней, иногда до 10 дней	3-6 дней	4-14 дней	2-3 дня	1-6 дней, чаще 2-3 дня
Начало заболевания	Острое	Постепенное	Острое	Постепенное	Постепенное	Острое	Острое
Ведущий клинический синдром	Интоксикация	Катаральный	Дыхательная недостаточность	Катаральный , дыхательная недостаточ- ность	Катаральный	Катаральный	Катаральный
Выраженность интоксикации	Сильная	Слабая или умеренная	Сильно выражена	Умеренная или слабая	Умеренная	Слабая	Слабая или умеренная
Длительность интоксикации	2-5 дней	1-3 дня	5-10 дней	2-7 дней	8-10 дней	1-2 дня	1-3 дня
Температура тела	Чаще 39°С и выше, но может быть и субфебрильная	37-38°С, может длительно сохраняться	38°С и выше	Субфебриль- ная, иногда нормальная	Фебрильная или субфебрильная	Нормальная или субфебрильная	Субфебрильная или нормальная
Катаральные проявления	Умеренно выражены, присоединяются позднее	Выражены, с первого дня болезни, осиплость голоса	Умеренно выражены, экссудация слабая	Выражены, постепенно нарастают	Сильно выражены с первого дня болезни	Выражены с первого дня болезни	Умеренно выражены с первого дня болезни
Ринит	Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или сукровичные выделения до 50% случаев	Затруднение носового дыхания, заложенность носа.	Возможен в начале заболевания	Заложен- ность носа, необильное серозное отделяемое	Обильное слизисто-сероз- ное отделяемое; резкое затруднение носового дыхания	Обильное серозное отделяемое; носовое дыхание затруднено или отсутствует	Умеренное серозное отделяемое
Кашель	Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной до 7-10 дня болезни; на 3 сутки влажный	Сухой, "лающий", может сохраняться длительное время (иногда до 12-21 дня болезни);	Сухой, умеренно выраженный.	Сухой, приступооб- разный продолжите- льностью до 3 недель. Может сопровожда- ться болями за грудиной	Влажный	Сухой, першение в глотке	Редко покашливание
Изменения слизистых оболочек глотки	Слизистые глотки и миндалин синюшны, умеренно гиперемированы, инъекция сосудов	Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого неба, задней стенки глотки	Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек	Слабая гиперемия слизистых оболочек	Умеренная гиперемия, отечность, гиперплазия фолликул миндалин и задней стенки глотки	Слабая гиперемия слизистых оболочек	Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек
Физикальные признаки поражения легких	Отсутствуют, при наличии бронхита - сухие рассеянные хрипы	Отсутствуют	С 3-5 дня болезни часто выявляются признаки интерстициаль- ной пневмонии с генерализацией	Рассеянные сухие и редко влажные среднепузы- рчатые хрипы; признаки пневмонии	Отсутствуют. При наличии бронхита - сухие рассеянные хрипы	Отсутствуют	Отсутствуют
Ведущий синдром респиратор- ных поражений	Трахеит	Ларингит, ложный круп встречается крайне редко	Бронхиолит, острый респираторный дистресс синдром	Бронхит, бронхиолит; возможен бронхоспазм	Ринофаринго-ко- нъюнктивит и/или тонзиллит	Ринит	Назофарингит
Увеличение лимфатичес- ких узлов	Отсутствует	Углочелюст- ные, заднешейные, реже - подмышечные увеличены и умеренно болезненны	Отсутствует	Отсутствует	Может быть полиаденит	Отсутствует	Увеличены шейные
Увеличение печени и селезенки	Отсутствует	Отсутствует	Отмечается	Могут быть симптомы токсическо- го гепатита	Отмечается	Отсутствует	Отмечается
Поражение глаз	Инъекция сосудов склер	Отсутствует	Редкое	Отсутствует	Конъюнктивит кератоконъюнк- тивит	Инъекция сосудов конъюнктив и склер, век; слезотечение	Инъекция сосудов склер; иногда катаральный конъюнктивит
Поражение других внутренних органов			Часто диарея в начале заболевания	Отсутствует	Может быть экзантема, иногда диарея	Отсутствует	Отсутствует
Течение	Острое	Подострое	Острое	Подострое, иногда затяжное	Затяжное, волнообразное	Острое	Острое