Приложение. Форма N 72 "Реестр лицензий на медицинскую деятельность" (временная) (месячная)

Приложение

к приказу Минздрава РФ

от 16 сентября 2003 г. N 435

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

См. также форму реестра лицензий на медицинскую деятельность, приведенную в письме Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 сентября 2004 г. N 2897/04

Реестр лицензий на медицинскую деятельность

                                                                                      форма N 72

                                                                                      временная

Лицензирующий орган субъекта Российской Федерации                               Утверждена приказом

Минздраву России до 10 числа следующего за отчетным месяцем                     Минздрава России от

                                                                                   16.09.2003 N 435

                                                                                       Месячная

-------------------------------------------------------------------------

            (наименование лицензирующего органа и его адрес)

N п/п	наименование лицензирующего органа		Для юридических. лиц				Для индивидуальных предпринимателей												Приостановление лицензии				Возобновление действия			Аннулирование лицензии
		лицензируемая деятельность с указанием выполняемых работ и услуг	Наименование	Организационно-правовая форма	Номер документа, подтверждающий факт внесения юр. лица в единый государственный реестр юр. лиц	местонахождение	ФИО	Место жительства	Данные документа, удостоверяющего личность	Место- нахождение территориально-обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления деятельности	Код ОКПО	ИНН	Дата принятия решения о предоставлении лицензии	Номер лицензии	Срок действия лицензии	Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий	Сведения о продлении срока действия лицензии	Сведения о переоформлении лицензии	Основание	Дата	Срок	Работы и услуги	Основание	Дата	Работы и услуги	Основание	Дата	Работы и услуги
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29

Руководитель лицензирующего органа _______________ ___________  _________

                                     (должность)    (Ф.И.О.)    (подпись)