Приложение N 3. Карта пациента

Приложение N 3

к протоколу ведения

больных "Сифилис"

                              Карта пациента

История болезни N ________________

Наименование учреждения _________________________________________________

Дата: начало наблюдения ______________ окончание наблюдения _____________

Ф.И.О ______________________________________ возраст ____________________

Диагноз основной ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Модель пациента: ________________________________________________________

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи: _____________________

Код	Наименование ПМУ	Отметка о выполнении (кратность)
	Диагностика
01.01.001	Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии
01.01.002	Визуальное исследование в дерматологии
01.01.003	Пальпация в дерматологии
01.023.01	Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога первичный
01.028.01	Прием (осмотр, консультация) врача-отоларинголога первичный
01.029.01	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный
02.01.001	Измерение массы тела
04.23.001	Ультразвуковое исследование головного мозга
05.23.001	Ядерно-магнитное резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга
05.23.002	Электроэнцефалография
06.03.035	Рентгенография локтевой кости и лучевой кости
06.03.046	Рентгенография большеберцовой и малоберцовой костей
08.01.001	Морфологическое (гистологическое) исследование препарата кожи
08.31.001	Морфологическое исследование плаценты
09.01.001	Микроскопия соскоба с кожи
09.05.021	Исследование уровня общего билирубина в крови
09.05.022	Исследование уровня фракций билирубина в крови
09.23.001	Цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости
09.23.005	Исследование уровня белка в спинномозговой жидкости
09.23.010	Серологические исследования спинномозговой жидкости.
11.01.001	Биопсия кожи
11.01.008	Соскоб кожи
11.12.009	Взятие крови из периферической вены
11.23.001	Спинномозговая пункция
12.06.011	Реакция Вассермана
12.06.016	Серологические реакции на различные инфекции, вирусы
	Лечение
01.008.02	Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога повторный
01.01.002	Визуальное исследование в дерматологии
01.01.003	Пальпация в дерматологии
01.023.01	Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный
01.028.02	Прием (осмотр, консультация) врача-отоларинголога повторный
01.029.01	Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный
01.31.002	Визуальное исследование при инфекционном заболевании
01.31.003	Пальпация при инфекционном заболевании
02.01.001	Измерение массы тела
04.23.001	Ультразвуковое исследование головного мозга
05.23.001	Ядерно-магнитное резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга
05.23.002	Электроэнцефалография
09.05.022	Исследование уровня фракций билирубина в крови
11.12.009	Взятие крови из периферической вены
12.06.011	Реакция Вассермана
12.06.016	Серологические реакции на различные инфекции, вирусы
13.30.003	Психологическая адаптация пациента
13.31.006	Обучение уходу за больным ребенком

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лекарственные осложнения (указать проявления):

_________________________________________________________________________

Наименование препарата, их вызвавшего:

Исход (по классификатору исходов):

_________________________________________________________________________

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

_________________________________________________________________________

     (название учреждения)                                  (дата)

Подпись лица,  ответственного  за  мониторирование  ОСТ   в   медицинском

учреждении: _____________________________________________________________

Заклю- чение при монито- рирова- нии	Полнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи	да нет	Примечание
	Выполнение сроков выполнения медицинских услуг	да нет
	Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента	да нет
	Соответствие лечения требования протокола по срокам продолжительности	да нет
	Комментарии:
	_________________________ (дата)	_________________________ (подпись)