Приложение N 4. Анкета пациента

Приложение N 4

больных "Сифилис"

                             Анкета пациента

ФИО ________________________________ дата заполнения ____________________

                Как вы оцениваете ваше общее самочувствие

                           на сегодняшний день?

   Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию

                             Вашего здоровья

       /-----\

       |     |--  10 (полное благополучие)

       |     |

       |     |--   9

       |     |

       |     |--   8

       |     |

       |     |--   7

       |     |

       |     |--   6

       |     |

       |     |--   5

       |     |

       |     |--   4

       |     |

       |     |--   3

       |     |

       |     |--   2

       |     |

       |     |--   1

       |     |

       |     |--   0 (смерть)

       \-----/

<< Приложение N 3. Карта пациента		Приложение >> N 5. Перечень медицинских учреждений, в которых осуществляется мониторинг "Протокола ведения больных. "Сифилис"
	Содержание Приказ Минздрава РФ от 25 июля 2003 г. N 327 "Об утверждении протокола ведения больных "Сифилис"

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.